La Declaración de Astaná, marca un retroceso de la Atención Primaria en Salud-APS ya que resalta los postulados de la APS formulada en Alma Ata que es una APS Selectiva y no tiene en cuenta los desarrollos y aportes posteriores como las Declaración de Ottawa de 1986 sobre Promoción de la Salud; la Declaración Yakarta de 1997 que refuerza las cinco estrategias de la Carta de Ottawa y la Declaración de Adelaida del año 2010 sobre la Salud en todas las Políticas.
La Declaración de Astaná reafirma los compromisos expresados en la “ambiciosa y visionaria” Declaración de Alma-Ata de 1978 y aunque menciona la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, la Declaración de Astaná no explicita las elaboraciones posteriores a Alma Ata que implicaron un cambio profundo al pasar de una APS Selectiva a una APS Renovada.
La Atención Primaria en salud selectiva es aquella basada en el Enfoque de Necesidades No en el Enfoque de Derechos.
El primer enfoque implica suministrar los mínimos a la población, un paquete de intervenciones de bajo costo que mitiguen y atenúen la carga de enfermedad por los eventos más prevalentes. Su visión es más curativa y reactiva. La APS Selectiva es la de Alma Ata ya que su Declaración afirma: “La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables…”. Esto implicó para los países latinoamericanos el desarrollo de una salud pública basada en programas y los ya mencionados paquetes de beneficios por ejemplo un programa de intervenciones básicas que incluyera saneamiento ambiental, consulta de crecimiento y desarrollo, fomento de lactancia materna, acceso a medicamentos esenciales, programa ampliado de inmunizaciones, salas de hidratación oral y de infección respiratoria aguda.
La Declaración de Buenos Aires “Hacia una estrategia de salud para la equidad, basada en la atención primaria” del año del año 2007 ya señalaba: “A casi 30 años de Alma Ata, la situación de salud de gran parte de la humanidad es deplorable y no goza de una atención de salud integral, equitativa o ni siquiera básica”. Se resaltaba también un Enfoque de Derechos: “disfrutar el máximo grado de salud que se pueda alcanzar es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideas políticas.”
En el año 2005 en la 57 Sesión del Comité Regional de la OPS se formuló la Declaración sobre las Nuevas Orientaciones de la Atención Primaria de Salud: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. La APS Renovada implicaba:
- El acceso y cobertura universal a los servicios de salud, no solo atenciones básicas.
- La atención integral e integrada significa que el rango de los servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la población, incluyendo la provisión de servicios de promoción, prevención, diagnóstico precoz, curación, rehabilitación, atención paliativa y apoyo para el auto-cuidado.
- El énfasis en la en la Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad.
- Orientación familiar y comunitaria significa que un Sistema de Salud Basado en la APS no descansa exclusivamente en una perspectiva clínica o individual.
- Un Sistema Basado en la APS debe ser parte integral de las estrategias nacionales y locales de desarrollo socioeconómico, Esto son los Determinantes Sociales y Ambientales de la Salud.
- Gobernanza de la Salud, lo cual implica la cogestión y cogobierno de las diversas formas de participación ciudadana, social y comunitaria en la afectación de los Determinantes Sociales Estructurales e Intermedios.
Si bien la Declaración de Astaná menciona la necesidad de afectar “la creciente carga de enfermedades no transmisibles, que provocan mala salud y muertes prematuras debido al consumo de tabaco, el consumo nocivo de alcohol, los modos de vida y comportamientos poco saludables, y la insuficiente actividad física y las dietas malsanas”, hace una vuelta aquí a una mirada sobre los factores de riesgo del Modelo Canadiense de estilos de vida y factores de riesgo proximales, sin mencionar expresamente la necesidad de afectar positivamente los Determinantes Sociales y Ambientales dados como los contextos y modelos de desarrollo económico, político y social que favorecen la iniquidad ni explicita la urgencia de mejorar al máximo la posición social de las personas definida como su autonomía funcional, socioeconómica y política. La APS Renovada implica también pasar de una epidemiologia de los estilos de vida a una epidemiología de los Modos de vida.
La necesidad de afectar positivamente los Determinantes Sociales fue expresada por la APS Renovada del año 2005 de esta manera: “al ser orientado por la APS, el sistema logra acoplarse íntimamente con acciones intersectoriales y con enfoques comunitarios que promueven el desarrollo humano y la salud. Las acciones intersectoriales se necesitan para abordar los determinantes de la salud de la población y para crear relaciones sinérgicas con otros actores y sectores. Ello requiere de vínculos estrechos entre las áreas públicas, privadas y no gubernamentales, tanto al interior como fuera de los servicios de salud, para que tengan impacto sobre la salud o sus determinantes, e incluyen: empleo y trabajo, educación, vivienda, producción y distribución de alimentos, ambiente, agua y saneamiento, y atención social, entre otros”.
La APS Selectiva de Alma Ata que fue pertinente en su momento se ha perpetuado en nuestros servicios de salud que confunden la APS con primer nivel de atención, este hecho los responde la APS Renovada de esta manera: “De esta forma, un Sistema de Salud Basado en la APS fortalece la atención primaria en su papel de atención de primer nivel, pero tiene elementos estructurales y funcionales adicionales que en forma significativa van más allá del primer nivel de atención a la salud”.
Esto implica en la actualidad la necesidad de redes integrales de servicios de salud que rompen la lógica de los niveles de atención, que otorgan como puerta de entrada a los servicios de salud el ámbito de vida cotidiana de las personas, es decir su hogar, sitio, de trabajo, de estudio, su contexto social, lo cual implica que los equipos extramurales de salud se desplacen a estos espacios y que la atención en salud no se inicie necesariamente en la consulta externa, en el servicio de urgencia o la hospitalización.
Luis Jorge Hernández Flórez
Médico, Doctorado en Salud Pública
Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad de los Andes Bogotá Colombia
luishern@uniandes.edu.co
