Para la Corte Constitucional de acuerdo con las reglas de la jurisprudencia constitucional para los insumos y servicios incluidos en el Plan de Beneficios en Salud, las sillas de ruedas deben ser suministradas por las EPS cuando hayan sido ordenadas por un médico adscrito a la EPS.
La ausencia de inclusiones explícitas en el plan de beneficios no puede constituir una barrera insuperable entre los usuarios del sistema de salud y la atención eficaz de sus patologías; pero ante el incumplimiento de su deber constitucional y legal, es el juez de tutela el llamado a precaver y remediar dicha situación.
Así lo reiteró la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, mediante Sentencia T-464 de 2018 del pasado 4 de diciembre de 2018, en el trámite de revisión del fallo de tutela de única instancia adoptado el 12 de octubre de 2017 por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Jamundí, Valle del Cauca, mediante el cual se negó la acción de tutela interpuesta por la señora Deysi Yandy Zambrano, en representación de su hijo menor de edad Maicol Yordani Yandy Zambrano, contra la Asociación Indígena del Cauca EPS-I.
Los hechos se remontan al 29 de septiembre de 2017, cuando la señora Zambrano, en representación de su hijo menor de edad, presentó acción de tutela contra la Asociación Indígena del Cauca EPS-I, por considerar que esta entidad vulneraba los derechos fundamentales a la salud, a la dignidad humana, a la seguridad social y a la vida digna de su hijo, al no suministrarle una silla de ruedas, así como los servicios de transporte en ambulancia y enfermería.
El 12 de octubre de 2017, el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Jamundí resolvió negar el amparo de los derechos a la salud, a la dignidad humana, a la seguridad social y a la vida digna de Maicol Yordani Yandy Zambrano. Consideró que la EPS-I accionada no había vulnerado los derechos del niño, en la medida en que la accionante no aportó órdenes médicas que contemplaran la prestación de los servicios de transporte en ambulancia y enfermería, ni el suministro de una silla de ruedas; el juez hizo énfasis en la ausencia de una historia clínica reciente del niño.
El juez, además de negar la acción de tutela, ordenó compulsar copias al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar –ICBF–, centro zonal Jamundí, para que “asuma la investigación correspondiente, tendiente a verificar las condiciones en que se encuentra el menor Maicol Yordani Yandy Zambrano y así mismo verificar la necesidad de los insumos y servicios solicitados por la señora madre del menor Deysi Yandy Zambrano y en general tome las medidas tendientes a garantizar los derechos del menor”.
La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha reconocido de manera reiterada que el derecho a la salud relacionado con los derechos de los niños, está contemplado en el artículo 44 de la Constitución Política de Colombia, el cual consagra su prevalencia sobre los de los demás y establece, de manera expresa, que el derecho a la salud de los niños es fundamental. Asimismo, dispone que la familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistirlos y protegerlos para asegurar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus garantías.
Cuando el profesional de la salud determina que un paciente requiere la prestación de servicios médicos, la realización de procedimientos o el suministro de medicamentos e insumos, la EPS correspondiente tiene el deber de proveérselos, sin importar que estén o no incluidos expresamente en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación.
De manera reiterada, la Corte Constitucional ha señalado que la ausencia de inclusiones explícitas en el plan de beneficios no puede constituir una barrera insuperable entre los usuarios del sistema de salud y la atención eficaz de sus patologías, pues existen circunstancias en las que su autorización implica la única posibilidad eficaz de evitarles un perjuicio irremediable. Tal responsabilidad está a cargo de las prestadoras de salud, pero ante el incumplimiento de su deber constitucional y legal, es el juez de tutela el llamado a precaver y remediar dicha situación y exaltar la supremacía de las garantías constitucionales que se puedan conculcar.
Como en el caso del menor edad, cuando los procedimientos, servicios, medicamentos o insumos no se encuentran cubiertos expresamente por el plan de beneficios con cargo a la unidad de pago por capitación, las EPS deben adelantar el mecanismo previsto en la Resolución 1885 de 2018 para que la Administradora de los Recursos del Sistema General del Sistema de Salud –ADRES- reconozca los gastos en que incurrió. En consecuencia, las Entidades Promotoras de Salud deben acatar el procedimiento allí establecido para efectuar la correspondiente solicitud de cobro del servicio, procedimiento, medicamento o insumo no financiado por la UPC.
Sobre el servicio de transporte, la jurisprudencia constitucional ha reconocido que la ausencia del servicio de transporte puede constituir, en ciertas circunstancias, una barrera de acceso a los servicios de salud. Asimismo, ha resaltado que existen situaciones en las que los usuarios del sistema de salud necesitan un servicio de transporte que no está cubierto expresamente por el plan de beneficios para acceder a los procedimientos médicos asistenciales ordenados para su tratamiento son requeridos con necesidad. En estos casos, la Corte ha establecido que las EPS deben brindar dicho servicio de transporte no cubierto por el Plan de beneficios.
En cuanto al suministro de sillas de ruedas, expresa la Corte que, el artículo 59 de la Resolución 5269 de 2017, que actualizó el Plan de Beneficios en Salud, estableció cuáles serían las ayudas técnicas que se suministrarían con cargo a la UPC y, en el parágrafo 2º, dispuso que no se financiarían con recursos de la UPC “sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos”. Lo cual no quiere decir, sin embargo, que las sillas de ruedas sean ayudas técnicas excluidas del plan de beneficios. De hecho, la Resolución 5267 de 2017 no contempló a las sillas de ruedas dentro del listado de servicios y en consecuencia, se trata de ayudas técnicas incluidas en el plan de beneficios, pero cuyo financiamiento no proviene de la unidad de pago por capitación.
En este sentido, de acuerdo con las reglas decantadas por la jurisprudencia constitucional para los insumos y servicios incluidos en le PBS, las sillas de ruedas deben ser suministradas por las EPS cuando hayan sido ordenadas por un médico adscrito a la EPS.
La Sala de Revisión de la Corte, encontró que el servicio de transporte de Jamundí a Cali, ida y vuelta, para el niño Maicol Yordani Yandy Zambrano es un servicio incluido expresamente en el plan de beneficios en salud y que debió ser suministrado por la EPS. Esto, ya que al niño le fueron prescritas una serie de terapias integrales de neurodesarrollo que también se encuentran incluidas en el Plan de beneficios en Salud y no hay prueba de que las mismas pudieran ser prestadas en Jamundí, donde reside el menor.
En consecuencia, la Corte procedió a ordenar a la EPS-I Asociación Indígena del Cauca la prestación a Maicol Yordani Yandy Zambrano del servicio de transporte intermunicipal entre su residencia y la IPS Fundación Clínica Infantil Club Noel, ida y regreso, las veces que requiera, para que acceda a las terapias integrales de neurodesarrollo que le fueron prescritas por su médico tratante.
Igualmente ordenó a la EPS-I que, disponga que una junta médica evalúe la necesidad de que el menor cuente con una silla de ruedas o con algún tipo de ayuda técnica para movilizarse de manera autónoma. Si a partir de dicha valoración concluye que el niño necesita una silla de ruedas o una ayuda técnica similar, le EPS-I deberá adelantar el procedimiento dispuesto por la Resolución 1885 de 2018 para ordenar su suministro y su recobro a la ADRES.
