La Superintendencia Nacional de Salud confirmó la revocatoria de la habilitación que permitía a Coomeva operar en los departamentos de Meta, Cauca y Cundinamarca, por lo que desde el 1° de octubre no podrá prestar el servicio en ellos y sus afiliados pasarán a otras EPS.
Coomeva debe garantizar la atención de los usuarios de los tres departamentos hasta el 30 de septiembre de 2019.
En los demás departamentos en los que tiene presencia (23 y Bogotá), Coomeva continúa con medida especial de vigilancia por parte de la Supersalud y restricción para recibir afiliados o traslados.
La Supersalud consideró que Coomeva incumple las condiciones de habilitación técnico administrativas, tecnológicas o científicas que ponen en riesgo la efectividad de los servicios, la seguridad de los afiliados y la destinación de los recursos del sector.
En los tres departamentos, a julio de 2019, la EPS tiene 52.741 afiliados, así: Meta, 10.084; Cauca, 23.185, y Cundinamarca, 10.084. De estos, 4.144 son del régimen Subsidiado y 48.597 del Contributivo.
Los afiliados a Coomeva en esos departamentos serán informados sobre la entidad a la que sean trasladados, a través de las páginas web de Coomeva, la de la Superintendencia Nacional de Salud y las de las EPS receptoras.
En la misma resolución, la Supersalud ordenó a Coomeva que, en un plazo máximo de 10 días, contados desde que la resolución quede ejecutoriada, presente un cronograma no superior a tres meses para realizar la depuración y conciliación de la cartera con las IPS. Terminado el proceso de depuración y conciliación, deberá presentar el plan de pagos.
La EPS deberá, además, garantizar el servicio a todos sus afiliados en los tres departamentos, hasta la fecha en que sean trasladados a las EPS receptoras.
Fallas en el servicio
De acuerdo con la resolución que dejó en firme la decisión de retirar la operación de Coomeva en estos tres departamentos, las PQRD de estas EPS se incrementaron en el 51,3 por ciento entre enero y septiembre de 2018, comparado con igual periodo de 2017.
La mayor queja de los usuarios entre enero y septiembre de 2018, que es el periodo mencionado en la Resolución, fue por la restricción en el acceso a los servicios de salud (por falta de oportunidad, el 57,95%; y por demoras en las autorizaciones, el 31,33%).
Otras quejas son por insatisfacción del usuario con el proceso administrativo, el no reconocimiento de las prestaciones económicas, deficiencia en la atención en salud y falta de disponibilidad o inapropiado manejo del recurso humano y físico para la atención.
Coomeva ocupa el segundo lugar en quejas, dentro de las 13 EPS del régimen contributivo en el país.
Además, incumple el porcentaje de cobertura de la red prestadora de baja y alta complejidad y de especialidades básicas (tiene 83,97 sobre 100).
Tampoco cumple los indicadores de fórmulas médicas entregadas de manera completa y fórmulas médicas entregadas de manera oportuna.
Le falta cobertura de red de los servicios de medicina y odontología general, programa de promoción y prevención y laboratorio clínico. Se limita así el acceso a estos servicios como puerta de entrada al sistema de salud.
También tiene fallas en la cobertura de red para especialidades básicas como pediatría, cirugía general, medicina interna, ginecobstetricia y obstetricia hospitalaria.
Sigue, además, el incumplimiento del porcentaje de municipios con cobertura de servicios como UCI adultos, UCI pediátrica y UCI Neonatal; para el programa de cáncer se incumple en los servicios de quimioterapia, radioterapia, hematología, oncología pediátrica; también en el programa de VIH infectología e inmunología; el programa de reumatología y ortopediatraumatología; diálisis y el programa de hemofilia y laboratorio clínico de alta complejidad.
Aspectos financieros
De acuerdo con un informe del contralor designado por la Supersalud para la EPS, a la fecha de la resolución 3796 aún persistían pérdidas del ejercicio, altos niveles de endeudamiento, insuficiencia patrimonial e insuficiencia en la inversión de las reservas técnicas, “condiciones que indican la existencia de una duda importante sobre la habilidad de la entidad para continuar como negocio en marcha y ocasionando que se encuentre inmersa en causal de liquidación”.
Tutelas y procesos jurídicos
En el periodo enero a septiembre de 2018, Coomeva fue notificada de 12.181 acciones de tutela POS y 2.973 NO POS.
Entre enero y septiembre de 2018 fue notificada de 1.238 incidentes de desacato a tutelas.
A septiembre de 2018, la entidad reportó una cuantía de procesos jurídicos notificados en su contra por 890 mil millones de pesos. Los procesos jurídicos que están en firme, fallados en su contra, suman 21 mil millones de pesos.
Entre 2016 y 2018 se le han impuesto 53 sanciones a la EPS, por 6 mil millones de pesos. Los principales motivos: incumplimiento en la prestación del servicio de salud, en el reporte de información y en el acatamiento de órdenes de la Supersalud.
A octubre se reportaron cuentas embargadas por 10.000 millones de pesos. La cuenta por cobrar sobre embargos judiciales a octubre de 2018 es de 117 mil millones de pesos.
En el caso de Coomeva se evidenció que en los departamentos de Meta, Cauca y Cundinamarca no garantiza las condiciones de calidad, oportunidad, accesibilidad, seguridad, pertinencia y continuidad para con sus usuarios.
Otra medición se hace tomando los servicios de la EPS, en este caso Coomeva, en todos los departamentos, y mirando en cuáles está fallando más. En este caso se encontró la mayor deficiencia en Meta, Cauca y Cundinamarca.
En cuanto al desempeño de Coomeva, se encontró que en Meta y Cauca la EPS presenta la más baja calificación frente a las otras EPS que tienen población afiliada allí.
En Cundinamarca, Coomeva es la segunda con más bajo desempeño, de un total de 15 EPS, debido en parte al alto tiempo de atraso de la cartera con las IPS.
