La Contraloría General de la República sigue encontrando evidencias de malas prácticas que se mantienen en el sistema de salud colombiano como: tratamientos sin prueba genética, recobros sin prestación del servicio, pacientes inexistentes y concentración de cartera, situaciones que muestran condiciones de riesgo para la prestación del servicio.
En el primer caso, los tratamientos sin prueba genética, el organismo de control ha determinado que existe una enfermedad de alto costo “Tipología Mucopolisacaridosis tipo IV A o Síndrome de Morquio”, para la que se receta el medicamento VIMIZIM, que está impactando fuertemente a las direcciones departamentales de salud y a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES.
Los pacientes fueron tratados sin prueba genética que confirmara la existencia del Síndrome de Morquio.
Frente a esto se encuentran múltiples EPS, las cuales en este momento hacen parte de un ejercicio de gestión fiscal por parte de la Contraloría General de la República.
Para lograr esta información, se elaboró un Bot de extracción y estructuración de información, mediante soporte de Recobros en la fuente primaria de información: ADRES y las entidades territoriales.
Pagos de recobros donde no hubo prestación del servicio
La Contraloría sigue evidenciando también que se han realizado pagos de recobros, donde una vez confrontados con fuente externas, se evidencia que no hubo prestación del servicio -suministro del medicamento.
Para este caso, la CGR realiza una operación automatizada de búsqueda de registros coincidentes con fuentes externas, verificando la asistencia del paciente a un centro de infusión y su correspondiente suministro de medicamento.
Otro ejercicio, por ejemplo, donde se determina un recobro que no debió ser pagado: es un Bot de consulta en la web que identifica un paciente por recobros por valor de $887.481.592 que no se encuentra en la BDUA – Base de Datos Única de Afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pero fueron pagados a su respectiva EPS.
Se trata de una regla básica de validación de recobros que no se cumple, estableciendo una inconsistencia: debió ser glosado y no pagado.
Concentración de cartera
A septiembre de 2019, la cartera de las IPS asciende a 9,4 billones de pesos. La tercera parte de ellos (3,3 billones) se concentra en IPS de segundo nivel.
En el nivel 2 de atención cinco instituciones concentran el 20% de la cartera: Hospital Departamental de Villavicencio, Hospital Rosario Pumarejo de Valledupar, Hospital Regional de la Orinoquia de Yopal, Hospital La Divina Misericordia de Magangué y Hospital San Jerónimo de Montería.
Tres de estos Hospitales (Villavicencio, Magangué y Montería) están intervenidos por la Superintendencia de Salud, lo que demuestra falencias en la gestión de cobro.
Embargos de cuentas maestras que no pueden ser objeto de medida cautelar
Un hecho que ha llamado la atención de la Contraloría, y que generó una Circular del Contralor Carlos Felipe Córdoba es que han sido embargadas cuentas maestras, que legalmente no pueden ser objeto de ese tipo de medida cautelar.
*Un caso específico es el del Juzgado Primero Civil de Riohacha, que embarga y falla a favor de los demandantes utilizando recursos de cuentas maestras de salud.
Acuerdo de Punto Final para sanear deudas de la salud
Frente al Acuerdo de Punto Final, en el caso de los entes territoriales, la Contraloría General de la República estará realizando muestreo aleatorio de deuda reconocida, pagos realizados con fuentes propias y estado de la auditoría (valor auditado, valor reconocido, valor pendiente por auditar y monto pendiente de pago, producto de las auditorías de punto final contratadas por cada entidad territorial).
Anunció el organismo que hará seguimiento a la suscripción de los contratos de transacción de punto final que deben realizar los entes territoriales con las EPS, así como a la suscripción de los contratos de auditoria de punto final que deben realizar estas entidades.
Oportunidad en la Contratación con Red Pública
Recordó la Contraloría a las gobernaciones y alcaldías que deben contratar a 30 de junio del 2020, los excedentes de las cuentas de salud pública con la Red Pública, en cumplimiento del Art. 20 de la Resolución 518 de 2015.
Dicha contratación debe hacerse de acuerdo con los Planes de Acción en Salud, que debe presentarse a más tardar el 30 de enero de 2020.
En el 2019, se suspendieron los giros de los excedentes a los municipios de Santa Marta y San Andrés, por no cumplir las fechas de contratación establecidas por el Ministerio de Salud.
En el 2020 está pendiente la asignación de los saldos a las entidades territoriales por parte del Departamento Nacional de Planeación -DNP.
Otro problema: falencias en dictámenes de diagnósticos y prescripciones en enfermedades no incluidas en el POS
Comparados los giros del 2018 y 2019 de ADRES hacia los Regímenes de Salud, se observa un crecimiento de 32.19% en el No PBS (Servicios y Tecnologías en Salud no Cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC)
El incremento en el régimen subsidiado es de apenas el 6.26% en el régimen subsidiado y 13.91% en el régimen contributivo.
Son visibles las falencias en dictámenes de diagnósticos y prescripciones en enfermados no incluidas en el POS.
De hecho, el No PBS es 5.14 veces el régimen subsidiado y 2.31 veces el régimen contributivo.
Incumplimiento en contrato para auditar recobros no PBS
ADRES firmó en 2018 un contrato para auditar los recobros no PBS por el monto de 140.000 millones de pesos. El contrato ha sido incumplido y el contratista, que ha recibido cuatro multas, está solicitando al Ministerio la cesión del contrato. Como la auditoría no fue ejecutada, el rezago es de $7,6 billones.
ADRES generó entonces un giro previo de 5,01 billones de pesos a 15 EPS. A la fecha solo ha sido legalizados 2,9 billones de pesos. Es decir les pagaron sin legalizar facturas.
Entre las EPS que no han legalizado valor alguno están, Comfenalco0 Valle, Sanitas, EPS SOS, Medimás, Saludvida y Piajo Salud.
