Así como dice la famosa canción compuesta por su fallecido padre, el legendario Emiliano Zuleta Baquero, parece que Cafesalud se fue “de mañanita, sería de la misma rabia”, pues esa EPS creyó que a Emilianito Jr. le “iba a ganar” el litigio iniciado por este último reclamando su legítimo derecho a recibir atención en salud como afiliado que es de dicha EPS.
Pero cuando la EPS finalmente se enteró lo que la Corte Constitucional falló en favor de Emilianito Zuleta y en contra de ella, “le cayó la gota fría” porque definitivamente “el tiro le salió mal”.
Y es que el alto tribunal de la justicia colombiana que se encarga de defenderle a los ciudadanos los derechos definidos en la Constitución de 1991, le dio la razón al acordeonero tocayo e hijo del compositor de la famosa canción, quien ya en junio del 2015 le había ganado a la EPS Cafesalud una tutela interpuesta en el juzgado sexto civil de Valledupar.
Como es costumbre y casi que constante de las aseguradoras tanto del contributivo como del subsidiado, esta EPS no cumplió con el fallo de tutela de darle los medicamentos que el músico requería, haciendo caso omiso a la decisión del citado juzgado de la capital del Cesar y desconociendo la prescripción hecha por el médico de Emilianito, con el argumento que los medicamentos reclamados habían sido ordenados por ese médico y no el de la EPS. Por ello el folclorista vallenato, llevó hasta la mismísima Corte Constitucional esta reclamación produciéndose finalmente el fallo a favor de Emilianito, ordenándosele a la EPS Cafesalud responderle por los medicamentos y exámenes que él requiera, además de garantizarle un tratamiento integral para sus diferentes patologías.
En anterior ocasión la Honorable Corte Constitucional, ya había dispuesto el carácter vinculante del concepto de un médico tratante no adscrito a la EPS a la que estuviese afiliado un paciente. Mediante la Sentencia T-025/13 y con ponencia de la Magistrada María Victoria Calle Correa, ante un caso de un menor de edad que le fue prescrito un encefalograma con duración de 12 horas por un médico no adscrito a la EPS del paciente (Nueva EPS), la Corte estableció que “la EPS no está autorizada a rechazar de manera absoluta y sin fundamento científico, el concepto de un médico no adscrito a su entidad aseguradora de salud“.
En el fallo de tutela a favor de Emilianito, la Corte advirtió a todas las EPS, no sólo a Cafesalud que es a la que está afiliado el acordeonero, que no pueden condicionar a la existencia de una orden judicial su obligación de confirmar, modificar o descartar un concepto de un médico particular, al señalar que “una EPS vulnera el derecho fundamental a la salud de uno de sus afiliados cuando niega el acceso a un servicio de salud ordenado por un médico especialista no adscrito a su red prestacional, sin antes realizar un diagnóstico a través de un especialista adscrito a su red prestacional de servicios o mediante un Comité Técnico Científico conformado para constatar la situación de salud del paciente con el fin de confirmar, descartar o modificar la orden de servicios externa y, además, determinar con precisión y suficiencia los servicios que componen el tratamiento integral requerido”.
Así las cosas, la EPS Cafesalud debe realizarle a Emiliinito un diagnóstico a través de dos especialistas endocrinólogos adscritos a su red prestacional o por un Comité Técnico Científico que confirme, descarte o modifique la orden del médico particular que lo trató inicialmente, y además, “debe determinar con precisión, suficiencia y claridad la cantidad y periodicidad de los tratamientos, medicamentos, exámenes, insumos y demás servicios de salud requeridos por el paciente para atender las patologías que presenta, los cuales deberán ser suministrados de manera integral, de forma oportuna y sin que se deba recurrir al juez de tutela cada vez que se agoten tales medicamentos y se requieran nuevamente los servicios”.
Ahora, si a Emilianito no le hacen el Comité Científico antes del primero de junio de este año, entonces la EPS deberá obviar dicho procedimiento y aplicar las disposiciones definidas en la Resolución 1328 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social el pasado 15 de abril, y que re-emplazarán los Comités Técnico-Científicos (CTC) para los casos de los servicios y las tecnologías que no están en el plan de beneficios del sistema de seguridad social en salud.
Por eso, tal y como dice la canción que su padre compuso, aunque Cafesalud EPS pensó que le “iba a ganar” el litigio a Emilianito desconociendo la tutela interpuesta por él en Valledupar, con el fallo de la Corte Constitucional en contra de esa EPS y a favor del acordeonero, a Cafesalud “le cayó la gota fría” y sencillamente “el tiro le salió mal”.
@ulahybelpez
[1] Médico Cirujano, Especialista en Gerencia de Servicios de Salud y Especialista en Seguridad Social Latinoamericana. Ha sido Consejero Nacional, Departamental (Atlántico) y Distrital (Barranquilla) de Seguridad Social en Salud, miembro de juntas directivas de IPS privadas y empresas sociales del estado, Asesor en Salud de la Contraloría General de la República. Actualmente docente universitario, columnista en medios impresos y virtuales, consultor y asesor en servicios de salud.
