En el balance de fin de año 2012 el ministro de Salud Alejandro Gaviria mostró los logros de su cartera, resaltando la celeridad en el flujo de recursos del régimen subsidiado, aumento sustancial de la UPC y la liberación de recursos retenidos en las cuentas maestras. Estos aspectos, sin lugar a dudas, son buenos pero aún quedan muchos temas pendientes por ejecutar que deberían estar en la agenda del Ministro y sus entidades adscritas.
Aquí están, para los lectores de Opinión y Salud las tres entregas del mismo.
Primera entrega:
Reorganización del sistema de inspección, vigilancia y control
El pasado mes de noviembre venció el plazo para que la Superintendencia Financiera de Colombia asumiera el control sobre el riesgo financiero de las EPS. Así quedó establecido en el Decreto 4185 de 2011.
Más que un cambio en el ente que vigila a la EPS se trata del cambio en las reglas financieras a que se someterán las EPS. Trasladadas las funciones a la Superfinanciera se les aplicará a las EPS las normas establecidas para las compañías de seguros y se terminaría con una discusión insulsa sobre si las EPS son administradoras o aseguradoras.
El Ministerio de Salud ha dado a conocer varios borradores del decreto que pretende implementar la medida, pero a la fecha esa tarea esta inconclusa, es posible que a algunas EPS no les convenga la vigilancia de una entidad que tiene mayor capacidad técnica y administrativa para vigilar que la Supersalud y que goza de mayor confianza de la sociedad, como es la Superfinanciera.
La inspección vigilancia y control sobre el monopolio de juego de suerte y azar es otro tema pendiente. Los decretos 4142 y 4144 de 2011, trasladaron a Coljuegos y al Consejo de Juegos de Suerte y Azar la vigilancia sobre los generadores de las llamadas rentas cedidas que tienen como destino la financiación de los servicios de salud; hoy los operadores de juegos siguen confundidos porque no saben a quien reportar.
En este asunto la norma es clara: a Coljuegos le corresponde la vigilancia sobre los juegos de cobertura nacional y el Consejo de Juegos de Suerte y Azar vigila los juegos territoriales, por su parte la Supersalud continuará la vigilancia sobre la aplicación que le den estos recursos los departamentos y municipios. Lo que pareciera una simple labor de coordinación entre los ministerios de Hacienda y Salud se dilata en tiempo generando cualquier tipo de enredo.
Por otro lado la función regulatoria de la Supersalud en materia de expedición de normas contables y financieras, que con la expedición de la Ley 1314 de 2009 es asumida por los ministerios de Hacienda e Industria y Comercio, deja a la Supersalud con la facultad de emitir guías e interpretaciones. Este aspecto es de trascendental importancia para el sector el salud, por cuanto rompe una dualidad que hasta el momento cumple la Supersalud, como es de ser ente regulador y vigilante de las normas que expide.
Con esta reorganización institucional del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del sector salud, con toda seguridad la Supersalud se concentrará en la tarea que le corresponde como es el control sobre la atención salud, de lo cual padecemos todos los colombianos.
Segunda entrega:
Reorganización de las EPS
La reorganización de las EPS es tal vez la decisión más espinosa que le corresponda tomar al Gobierno en lo atinente al sector salud, no precisamente porque la sociedad no lo quiera es más bien por los grupos de poder que se mueven detras de éstas.
En crisis anteriores las EPS se quejaban de las dificultades en el flujo de recursos, hoy no existen grandes traumas en ese asunto, la eliminación de los contratos del régimen subsidiado y el giro directo han disminuido los regazos, sin desconocer que persisten los de liquidación de contratos. Aun no llega el tiempo en que el Ministerio aplique el decreto 1080 de 2012 y pague de una vez por toda esa deudas.
Hoy el reto del Gobierno es la restructuración de las EPS. Sobre el aseguramiento en salud pocos ponen en tela de juicio sus bondades, pero la gestión de las EPS sí que es cuestionada por gremios médicos y la sociedad en general.
La Ley 1438 de 2011 otorgó facultades al Gobierno Nacional para establecer nuevos requisitos de operación a las EPS; el plazo que el Ministerio de Salud se trazó fue el mes de julio de 2012, hoy este tema sigue igual.
¿De qué tamaño es el desorden de las EPS?
El primer desorden es la diversidad de instituciones que operan como EPS: en régimen contributivo funcionan 20 EPS; en el subsidiado 41; en las 61 entidades se encuentra un verdadero carnaval de formas jurídicas; 8 empresas solidarias de salud se rigen por la ley cooperativa; 6 EPS indígenas tienen régimen legal especial; 23 cajas de compensación familiar en cuyo interior funcionan programas de EPS, se debaten entre la legislación de las Cajas de compensación y la Ley 100; 3 EPS de carácter público y otro tanto son sociedades comerciales. Sumado a lo anterior están los regímenes especiales en las cuales los maestros tienen su propias normas y planes de beneficios y 10 Universidades públicas que operan con un régimen de excepción, se ven casos como el de las Empresas Públicas de Medellín que tienen una EPS adaptada.
Deberá el Gobierno adoptar un esquema donde no quepan tantas formas jurídicas, con normas legales específicas, régimen económico propio y esquemas de control disperso.
El tema financiero de las EPS es otro desorden. En el régimen subsidiado de las 41 EPS solo 14 cumplen a septiembre 30 de 2012 con los dos requerimientos financieros como es patrimonio mínimo y margen de solvencia; 9 entidades incumplen uno de los dos requerimientos y 17 de las EPS incumplen con los dos requisitos.
En el régimen contributivo 13 de las EPS cumplen con los requerimientos de patrimonio y margen de solvencia; 1 de ellas no cumple con el patrimonio mínimo y 6 de las entidades habilitadas incumplen con los dos estándares financieros.
En la atención en salud, que es la razón de ser de las EPS, la percepción de los colombianos no las favorece. Los indicadores no son alentadores: los resultados de una encuesta divulgada recientemente por la Superintendencia Nacional de Salud sobre la percepción de los afiliados respecto a los servicios que ofrecen las EPS indican que en la capital del país, donde se concentra el mayor número de médicos especialistas, la oportunidad de la citas médicas de la EPS Capital Salud es 51% mayor a 30 días y solo el 31% de los afiliados reciben estos servicios en menos de 10 días. La misma encuesta muestra que la EPS Servicios Occidentales de Salud, al 43% de los pacientes, no les entrega la totalidad los medicamentos que el médico les formula.
Otro tema que desvela al Gobierno es la integración vertical, a pesar que en distintas normas se ha tratado de controlar los negocios de las EPS con instituciones prestadoras de servicios de salud, controladas por las mismas aseguradoras, el Gobierno sigue pecando de ingenuo: mientras que en el sector salud se sabe cuál es la red de servicios que pertenece a cada EPS, no precisamente porque así aparezca en el registro mercantil, sino más bien debido a los artilugios de los hombres de negocios del sector salud que sobrepasan la capacidad de vigilancia del estado, las EPS continúan realizando operaciones a pérdida con la red de su conveniencia.
Tercera entrega:
Pendiente por reglamentar ley 1438
Dos años después de expedida la ley 1438 de 2011 aun siguen pendientes su reglamentación y la implementación de varios aspectos sustanciales de la reforma. El Ministerio de Salud publicó un cronograma de reglamentación que él mismo ha incumplido en la expedición de normas.
Entre los temas que están a la espera de reglamentación están los gastos de administración mínimos para las EPS del Régimen contributivo y las del Subsidiado.
Al respecto la ley 1438 estableció para las EPS que operan el contributivo un máximo del 10% y para el subsidiado el 8%, estos montos están sujetos a regulación por parte del Gobierno. La importancia de este asunto radica en el hecho que la sociedad en general percibe a la salud como un gran negocio, pese a que las EPS y hospitales públicos muestran unas finanzas desastrosas. Sectores políticos han criticado el exceso de ganancias de las EPS y por ello en la reforma se incluyó la limitación de los gastos de administración de estas entidades.
El giro de los recursos que las entidades territoriales adeudan a las EPS del régimen subsidiado por contratos ejecutados antes de marzo de 2011 es quizás uno de los temas más debatidos en el sector salud. El primer intento por resolver esta situación se dio en la ley 1122, cuando se autorizó al Gobierno para apropiar recursos de los entes territoriales para pagar estos saldos. Luego en la ley 1151 nuevamente se autorizó al Gobierno para tomar recursos y pagar a las EPS. En la ley 1438 igualmente se repitió la autorización al Ministerio en los mismos términos anteriores y aun hoy no se sabe nada más del decreto 1080 que está pendiente de cumplirse, mientras tanto EPS, IPS y hospitales siguen haciendo cuentas con dichos recursos.
Otro asunto de cardinal importancia es la articulación del sistema de información de la Protección social SISPRO con los sistemas de información de las demás entidades del Estado, como la Registraduría Nacional del Estado Civil, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, la Dirección de Aduanas e Impuestos Nacionales, el Sisbén y de las Entidades Promotoras de Salud para identificar a los beneficiarios y su lugar de residencia, esta articulación debió estar implementada antes del 31 de diciembre de 2012.
Este último asunto, el de la desarticulación de los sistema de información de las distintas entidades del Estado que gestionan información de los ciudadanos, es quizás la causa del desperdicio de recursos financieros del sector, al no contar con bases de datos de afiliados consistentes que eviten pagos indebidos.
