El aseguramiento en salud como alternativa eficiente para la provisión de servicios de salud

Por: Julio Mario Orozco MD, MSc y Nelson Alvis Guzmán. MD, MSc, PhD

Resumen

La salud: un bien especial

“Tres cosas hay en la vida: salud, dinero y amor” con esta afirmación de la famosa canción de Rodolfo Sciammarella (8 octubre 1902 – 24 junio 1973) se evidencia que la salud trasciende como un bien precioso, diferente y con un comportamiento especial. Como bien económico, la salud es considerada un bien público y meritorio, es decir, uno al cual todos los seres humanos deben acceder independientemente de su capacidad de pago.

Dado que la salud está íntimamente asociada a la posibilidad del disfrute de la vida en condiciones de dignidad y su pérdida acarrea infelicidad y consecuencias financieras desastrosas a las familias, los sistemas de salud deben procurar mecanismos para garantizar la atención en salud sobre todo a la población pobre sin capacidad de pago facilitando acceso equitativo a los servicios de salud (1). Pero hoy en día, incluso para las familias con capacidad de pago, pueden enfrentar pérdida de la salud a expensas de una “enfermedad catastrófica”, la cual debe su nombre a las consecuencias económicas para quienes las padecen y las financian. Son enfermedades cuyo tratamiento importan un costo directo igual o mayor al 40 % del ingreso del hogar (2, 3)

Estas dos condiciones: la salud como bien meritorio y la capacidad de empobrecimiento que genera la pérdida de la misma, implica un enorme reto para los sistemas de salud y por tanto para los gobiernos de los diferentes países, respecto al gran dilema de cuántos recursos invertir para garantizar a la sociedad el acceso a la atención sanitaria en condiciones de equidad y bajo qué modelo de atención hacerlo. La asertividad en este sentido puede implicar un mayor crecimiento económico en la medida que una sociedad sana es más productiva, mientras que las familias enfermas, además de afectar la productividad global, representan una carga financiera para el estado (4).

El crecimiento de los costos de la atención sanitaria

La mediación tecnológica de los procesos de atención sanitaria en todos los niveles de intervención y la estructuración de la relación médico paciente mediante el desarrollo de sistemas de salud, en gran medida ha explicado el crecimiento de los costos. En tal sentido, la salud como bien meritorio representa un problema económico, pues plantea necesidades crecientes e infinitas que los gobiernos, con sus recursos finitos, no están en condiciones de financiar por la vía del gasto público debido a que los costos de la atención en salud por naturaleza crecen de manera acelerada e insostenible.

Pero ¿cuáles razones hay para la escalada exponencial de los costos de la atención sanitaria? Sin pretender describir una lista exhaustiva, las razones económicas son principalmente las siguientes imperfecciones del mercado de la salud (5):

1. Por tratarse de un bien meritorio íntimamente ligado al disfrute del derecho a la vida en condiciones de bienestar y dignidad, las personas están dispuestas a hacer cualquier cosa por conservar su salud o recuperar la salud perdida.
2. Existen profundas asimetrías de información y conocimiento entre el médico como agente productor de servicios de salud y el paciente y la familia que demanda dichos servicios.
3. Esta asimetría de la información y conocimiento a favor del médico conlleva a la preeminencia profesional de sus decisiones que genera riesgo moral de inducción de la demanda de servicios de salud por parte del médico y la suspicacia del paciente que cuestiona la eficacia y seguridad de los servicios.
4. La otrora confianza generada en la relación médico paciente se ha traducido en una relación de desconfianza entre el paciente y/o las familias y el sistema de salud que supedita dicha relación. Así, los usuarios recurren a acciones judiciales para protegerse de esa condición desventajosa, lo que a su vez genera una práctica defensiva de la medicina con altos costos de transacción de los sistemas debido a la necesidad de pólizas de responsabilidad civil extracontractual, incremento de las tarifas y prescripción de exámenes paraclínicos innecesarios que sólo buscan proteger al médico en sus decisiones y encarecen la atención.
5. Para nivelar estas asimetrías surgen los aseguradores que en su condición de agentes o representantes del usuario implementan sistemas de auditoría que violentan la autonomía de los médicos y generan contrariedades en la atención de los usuarios.
6. Esta presencia de un tercero pagador, el asegurador, a su vez incentiva el consumo de servicios ambulatorios por parte de los usuarios quienes desconocen el impacto que sus decisiones soberanas como consumidores acarrean a la estabilidad financiera de los sistemas sanitarios.
7. A todo lo anterior se le suman externalidades inevitables como son la transición demográfica y epidemiológica, que provienen del envejecimiento de las poblaciones a expensas de la reducción progresiva de las tasas generales de fecundidad, el aumento de la expectativa de vida y el consecuente incremento de la carga de enfermedad a expensas de patologías crónicas y degenerativas que son más costosas que los eventos agudos generados por las enfermedades infectocontagiosas (6).
8. Todo el panorama se ve agravado con los brotes epidémicos de algunas enfermedades infecciosas y el comportamiento endémico o pandémico de otras, sobre todo de patologías virales, por protozoarios o por micobacterias (7).
9. Los avances de la biotecnología, las patentes por investigaciones en farmacología clínica y otros desarrollos de nuevos medicamentos y otras tecnologías en salud, provenientes de grandes inversiones por cuenta de la empresa privada, también se refleja en la escalada de costos sanitarios.
10. Otras externalidades son las condiciones de pobreza, el poco acceso a servicios de saneamiento ambiental, la mala calidad del agua para el consumo humano, el bajo nivel educativo de algunos segmentos de la población, las condiciones ambientales y ecológicas precarias y algunos aspectos culturales que conllevan a las familias a asumir hábitos poco saludables y riesgosos que aumentan la carga de enfermedad innecesariamente.
11. Y para terminar, encontramos los costos ocultos de la corrupción (8) que conlleva al desangre de los presupuestos asignados al sector no solo en países en vía de desarrollo sino también en países desarrollados.

Ante el evidente crecimiento de los costos para la provisión de la atención sanitaria, parece que cualquiera de los mecanismos de financiación que se intenten serán regresivos, es decir que afectarán más a las personas de bajos ingresos que las familias con capacidad de pago. En vista de que los incrementos de los costos de los sistemas de salud son una realidad inevitable, se deben tomar las medidas para controlarlos pues alguien debe pagar por ellos.

Los dilemas éticos de la provisión de servicios de salud

Esta situación genera los siguientes dilemas éticos (9) sobre los mecanismos para garantizar el acceso equitativo a la atención sanitaria como bien meritorio: ¿cuánto está dispuesto a pagar la sociedad por su salud? ¿Cuántos recursos deben los gobiernos asignar del gasto público a la atención sanitaria? Es evidente que el tema es netamente económico, es decir, de asignación de recursos finitos en condiciones de escasez. La solución a las dos dilemas se da a través de dos posiciones frente a la financiación de los sistemas sanitarios: la primera, de Justicia Conmutativa, muestra el modelo Hipocrático en el que a cada individuo se le debe garantizar la atención cueste lo que cueste, sin importar el impacto presupuestal sobre el sistema, pues cada vida es única e invaluable; la segunda, de Justicia Distributiva, consiste en la asignación de recursos de la manera más eficiente posible, de modo que se determinen unos límites a los planes de beneficio, se implementen medidas de cofinanciación por parte de las familias y el sector privado y se seleccionen las actividades, procedimientos e intervenciones más costo efectivas y con sobrada evidencia científica, para lograr así coberturas universales a un paquete básico que garantice el mínimo digno. Este último modelo, más ajustado a la realidad financiera de los países conlleva un tercer dilema ético: ¿cuál es el mínimo digno para el ser humano?

Si continuamos con la filosofía de la justicia distributiva, el mínimo digno dependerá del nivel de ingresos per cápita del país, los niveles de pobreza de la sociedad, los perfiles demográficos y epidemiológicos propios de la región y en conclusión de la capacidad financiera del estado, es decir del gobierno y la sociedad; sin perder de vista las condiciones mínimas de acceso al derecho a la salud descritas los convenios y protocolos de la OIT (10) y en la Observación 14 de 2000 realizada por la Comisión de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU (11) con respecto al artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales (12) en la que se describen como atributos mínimos del derecho a la salud los de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. En tal sentido ¿Qué harán los gobiernos entonces para garantizar el acceso a la atención en salud con estos cuatro atributos?:

• ¿Recurrir a un modelo de economía de mercado puro, tipo Estados Unidos?
• ¿Optar por un modelo de mercado fuertemente intervenido, en vista de las profundas imperfecciones de los mercados de la salud o asumir directamente la provisión de los servicios?
• ¿Cómo determinar la medida precisa de cuánto estado y cuánto mercado en la organización de los sistemas de salud?

Normalmente la sociedad es muy sensible a los dramas humanos individuales pero insensible a las frías estadísticas que evidencian víctimas anónimas de las inequidades provenientes de la poca gestión de los sistemas sanitarios (13). La sociedad estará dispuesta a exigir la justicia conmutativa ante los dramas humanos individuales, sobre todo cuando son resaltados por los medios de comunicación y en ocasiones con la complicidad de jueces, pero no estará dispuesta a pagar reformas que impliquen un incremento en sus impuestos o en sus aportes parafiscales para financiar nuevos contenidos en programas sanitarios o incremento de coberturas a expensas de subsidios para pobres.

Por otra parte los gobiernos reconocen su incapacidad para incrementar de manera indefinida el gasto público para financiar la atención en salud por lo que recurren a modelos mixtos de seguros sociales obligatorios en los que se reciben aportes parafiscales por cotizaciones contributivas de los empleados mientras dedican los recursos fiscales para financiar sólo la atención de la población pobre. Aun así, el modelo de subsidios a la cotización para financiar, de manera indefinida, por la vía de impuestos la seguridad social de la poblaciones pobres sin capacidad de pago, genera un incentivo perverso que convierte la pobreza coyuntural en pobreza estructural pues los pobres se acomodan en su pobreza y terminan convirtiéndola en un negocio y desacelera el crecimiento económico del país.

Cuánto Estado: el problema de la financiación de los sistemas nacionales de salud.

Históricamente la seguridad social nació a finales del siglo XIX cuando Bismarck en Alemania entre 1883 y 1889 adoptó una serie de leyes sobre seguros que cubrían los riesgos de enfermedad general, accidentes de trabajo, invalidez y vejez, las cuales cubrían un paquete de beneficios a los trabajadores asalariados financiado por la vía de las cotizaciones compartidas entre empleadores y empleados. Este modelo tenía la deficiencia de no alcanzar coberturas universales, por cuanto las familias que no contaban con un contrato de trabajo quedaban excluidas, lo cual creó una segmentación de la población y de la atención. Para solventar esta deficiencia, en el marco del Estado del Bienestar, Lord Beveridge en Inglaterra crea en 1942 (14) los Sistemas Nacionales de Salud, los cuales son universales, netamente públicos, financiados por la vía de los impuestos con provisión pública de servicios. Finalmente, el Estado del Bienestar entra en crisis pues los Sistemas Nacionales de Salud se hicieron insostenibles desde el punto de vista financiero, por las razones que hemos expuesto antes y fue necesario replantear los sistemas creando modelos mixtos con seguros obligatorios. Estos permiten a las familias con capacidad de pago vinculadas laboralmente acceder a los servicios por la vía de seguros contributivos, financiados por cotizaciones compartidas entre empleadores y empleados, y a la población sin capacidad de pago acceder por la vía de seguros cuya prima es subsidiada total o parcialmente por el estado a través de impuestos, logrando así coberturas casi universales de manera más eficiente con menor gasto público y mayor solidaridad del gasto privado.

Recomendaciones del Banco Mundial

Estos modelos mixtos fueron ratificados por el Banco Mundial en su informe sobre desarrollo mundial de 1993 (15), el cual recomienda la siguiente fórmula de tres elementos:

1. Los gobiernos deben fomentar un entorno económico que les permita a las familias mejorar su nivel de salud mediante la expedición de políticas de crecimiento económico que aseguren aumento de los ingresos de los pobres e incrementen las inversiones en educación, sobre todo de las niñas.
2. Los gobiernos deben reorientar el gasto público en salud con programas con mejor relación costo efectividad a favor de los pobres.
3. Los gobiernos deben facilitar mayor diversidad y competencia en el financiamiento y la prestación de los servicios con financiación pública de las acciones de salud pública y la definición de un paquete básico de atenciones clínicas cubiertas por el sector privado, sea por la vía de seguros privados o sociales.

Razones del aseguramiento en salud como modelo alternativo de pacto social

 ¿Por qué los seguros sanitarios pueden garantizar la atención en salud? Las razones son las siguientes:

1. Los mercados competitivos puros no son capaces de producir bienes públicos, que por su naturaleza deben estar disponibles a todos (bienes no rivales) y cuyo uso por una persona no substrae del uso por otros (bienes no excluyentes) (16). Esto se debe a que los mercados de proveedores de servicios de salud son altamente especializados y por naturaleza constituyen un oligopolio (17).
2. Los costos de la atención en salud tienden a crecer de manera exponencial cuando se dejan a las fuerzas del mercado debido a las profundas imperfecciones del mismo.
3. Los gobiernos, ni siquiera los más ricos, no puede satisfacer una demanda potencialmente infinita del sector salud con recursos finitos.
4. La insostenibilidad financiera de los sistemas de salud a expensas de recursos exclusivamente público sugiere la participación del sector privado para apalancar la financiación de la atención en salud.
5. La mejor manera de dar participación al sector privado no es por la vía de los prestadores privados, pues como proveedores del servicio tienen un alto riesgo moral para inducir la demanda, por lo que se requiere la participación de un particular que haga las veces de un tercero en la relación médico paciente a través de una relación de agencia que equilibre las asimetrías del mercado y que gestione tanto el riesgo financiero como sanitario de los usuarios.
6. La organización de los sistemas de salud a través de seguros obligatorios son un mecanismo eficiente de alcanzar coberturas universales de protección, lograr coberturas casi universales en el acceso a los servicios, diluir el riesgo financiero con la participación de los usuarios por la vía de cotizaciones, pagos compartidos y gasto de bolsillo y debido a los patrimonios de los aseguradores, garantizar una red articulada de prestadores planificada y coordinada por el gobierno y el fortalecimiento de la autoridad sanitaria a través del desarrollo de un modelo de gestión de riesgos en el que el estado expida una regulación única y con reglas de juego claras para todos los actores.

Elementos del aseguramiento en salud

Más que un aseguramiento netamente financiero que se limite a reembolsar los costos de la atención en casos de siniestros (enfermedad) se requiere un Aseguramiento Especial que minimice la probabilidad de ocurrencia de los siniestros (Gestión del Riesgo Sanitario). El modelo de aseguramiento en salud debe contar, por tanto, con los siguientes elementos:

• Gestión del riesgo sanitario. El principal objetivo de los sistemas de salud es mejorar y/o mantener el estado de salud de individuos y comunidades. En tal sentido, los aseguradores deben adoptar medidas de gestión del riesgo para conservar y/o recuperarla la salud de sus afiliados. Así, es necesario que los aseguradores especializados del sector implementen medidas específicas para gestionar el riesgo de enfermar, morir o para minimizar las incapacidades, a saber:
  1. Implementar un sistema de caracterización de los riesgos de la población afiliada y mecanismos de vigilancia epidemiológica y monitoreo permanente del estado de la salud y los factores de riesgo de los afiliados.
  2. Implementar programas de promoción de la salud basados en el uso de las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC) o a través de equipos básicos de atención domiciliaria, para generar hábitos de vida saludable y la cultura del autocuidado de la salud entre sus afiliados.
  3. Implementar programas de gestión de riesgos epidemiológicos enfocados en los determinantes sociales de la salud, de manera intersectorial con autoridades estatales de otros sectores tanto nacionales como territoriales, transectorial con las autoridades sanitarias estatales del orden nacional y territorial y con la participación de los usuarios.
• Gestión del acceso efectivo a los servicios de salud de alta calidad. Este componente tiene por objeto garantizar el acceso efectivo al derecho a la atención en salud para los asegurados. Para garantizar la buena gestión de la atención, los aseguradores deben:
  1. Contar con herramientas técnicas, recurso humano y procesos especiales para el dimensionamiento y planeación del tamaño de la red de prestadores y proveedores de servicios de salud y de tecnologías en salud contenidas en el plan de beneficios aprobado por el gobierno.
  2. Implementar un sistema de información y atención de usuarios que les permita a los afiliados contar con información oportuna sobre los contenidos del plan de beneficio y sus exclusiones, los prestadores y proveedores que integran las red de atención contratada, los mecanismos de acceso a los servicios excluidos, los pagos compartidos y organizar los canales permanentes de comunicación para interponer peticiones, quejas, reclamos o participar en la planeación de la red prestadora o en la evaluación de la calidad de la atención.
  3. Desarrollar un modelo de atención en salud que defina políticas y reglas claras para la contratación de proveedores, la evaluación de la calidad de la atención y los mecanismos de acceso efectivo a los contenidos del plan de beneficios.
  4. Desarrollar un sistema de referencia y contrarreferencia con herramientas de TIC, sistema de transporte de pacientes, muestras y estudios, canales de comunicación y procesos claros de interrelación entre prestadores, proveedores y asegurador, que permita la movilidad de los usuarios con acceso efectivo y oportuno a la atención en salud.
  5. Implementar un sistema de gestión de calidad enfocado en la selección de proveedores y prestadores de servicios, la evaluación permanente de la calidad de la atención y el monitoreo de la satisfacción de los usuarios.
  6. Implementar procesos claros para representar a los usuarios ante los diferentes actores del mercado, dada su condición de vulnerabilidad frente a las asimetrías de la información de los sistemas de salud.
• Administración del riesgo financiero. Este componente es el que normalmente existe en los seguros comerciales para garantizar la continuidad de la atención del servicio público aún en situaciones en las que la siniestralidad supera el valor que el asegurador recibe por concepto de primas. Para garantizar una buena administración del riesgo financiero los gobiernos deberán:
  1. Expedir un plan de beneficios con contenidos claros y con límites precisos.
  2. Definir mecanismos de financiación de los servicios no contenidos en los planes de beneficio y procedimientos claros y expeditos para el pago de los mismos.
  3. Exigir al asegurador un patrimonio suficiente que pueda responder a las situaciones en las que se desborden los costos con reglas y límites claros.
  4. Exigir al asegurador una liquidez tal (margen de solvencia) que le permita pagar a los prestadores en un corto plazo las facturas por atenciones médicas.
  5. Exigir al asegurador la implementación de procesos y procedimientos adecuados para la gestión de riesgos financieros con recurso humano entrenado.
  6. Definir reglas jurídicas claras de medidas de contención de costos entre las cuales existirán pagos compartidos entre aseguradores y afiliados para desestimular el abuso de los servicios y garantizar la cofinanciación del sistema con gasto de bolsillo.
  7. Exigir a los aseguradores el reaseguro de riesgos por enfermedades de alto costo y por cualesquiera otros siniestros que se consideren catastróficos para el asegurador, según estudios actuariales de siniestralidad

Conclusiones

Dadas las condiciones especiales de la salud como bien meritorio, servicio público a cargo del estado y como derecho fundamental y considerando que las  profundas imperfecciones del mercado de la salud generan una escalada insostenible de los costos de la atención, los gobiernos son incapaces de garantizar por la vía del gasto público el acceso universal a la atención en salud por lo que deben recurrir a modelos que permitan la participación del sector privado para gestionar los riesgos financieros y sanitarios y garantizar la atención en salud con criterios de calidad y reducir las inequidades y la fragmentación de la atención. En tal sentido, el aseguramiento en salud es una alternativa eficiente y efectiva que permite lograr la solidaridad entre el Estado y la participación de actores privados especializados en la gestión de riesgos y con el músculo financiero que garantice la continuidad de la atención.

Referencias:

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