La EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A, tendrá que pagar más de 24 millones de pesos por dos días de hospitalización a paciente desafiliado.
Así lo determino la Corte Constitucional, luego de analizar el artículo 177 de la ley 100 de 1993 y el artículo el 75 del decreto 806 de 1998 que determinan que cuando una persona es desafiliada del sistema de seguridad de la entidad por terminación del vínculo laboral, o en caso de que un trabajador independiente pierda su capacidad de pago, tanto el cotizante principal como sus beneficiarios cuentan con todos los servicios del POS hasta por 30 días más.
Aunque el paciente no estaba desafiliado por causa de terminación de contrato del benefactor, la Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, concedió el amparo de los derechos fundamentales a la salud y a la información.
Antecedentes
José Álvaro Pinto de 63 años, era a la EPS Sura, en calidad de beneficiario de su hijo Jhon Alexander Pinto Martínez desde el 7 de septiembre de 2010.
El 11 de junio de 2014 sufrió un accidente al recibir un shock eléctrico y caerse de un tercer piso, razón por la que fue trasladado desde Zipaquirá donde actualmente reside, a la clínica de la Universidad de la Sabana ubicada en Chía-Cundinamarca, lugar en el que lo atendieron por el servicio de urgencias.
Según el reporte de la Clínica, Pinto llego en delicado estado de salud. (Ingresó en estado crítico con trauma en región facial, trauma craneoencefálico, trauma en miembro superior derecho y en miembro inferior izquierdo, con taponamiento nasal anterior, heridas múltiples en cara y pérdida del conocimiento).
Pinto estuvo internado durante 22 días en el mencionado establecimiento de salud. La Clínica atendió oportunamente las necesidades del señor José Álvaro Pinto realizando todos los procedimientos y servicios necesarios para su recuperación. Sin embargo, la clínica al comunicarse con la EPS Sura para validar la afiliación, dicha entidad informó que el paciente había sido excluido como beneficiario desde el 31 de mayo de 2014.
Posteriormente, el 13 de junio de 2014 la Clínica recibió un formulario de novedades e inclusión radicado ante la EPS Sura, mediante el cual, Walter Alejandro Pinto volvió a incluirlo como su beneficiario. Ante la anomalía que había ocurrido, la EPS manifestó que no cubriría los gastos suplidos los días 11 y 12 de junio, por lo que familiares de José se vieron obligados a firmar un pagaré a favor de la Clínica, por el valor total de los gastos producidos durante esos dos días.
El costo de hospitalización de los días 11 y 12 superaron los 24 millones de pesos.
Walter actuando como agente oficioso de José Pinto interpone acción de tutela contra EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. argumentando que la familia no cuenta con los recursos económicos suficientes para pagar la deuda que tienen con la Clínica de la Universidad de la Sabana. Además indico que no se trata solo involucrar el tema económico, sino que están de por medio los derechos de su padre a la salud y a la vida, por lo cual, solicitó se ordene a la EPS Sura, cubrir los gastos.
La EPS suramericana indicó que de “conformidad con el artículo 177 de la ley 100 de 1993, la función de la entidad promotora de salud es brindar los servicios del Plan Obligatorio de Salud a las personas que al momento de requerirlo tengan la condición de afiliado”. Y José Pinto no se encontraba afiliado, adicionalmente informó que ha cubierto los gastos generados desde el 13 de junio en adelante.
El 28 de julio de 2014, el Juzgado Cuarenta y Tres Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá D.C., dictó sentencia de primera instancia y amparó los derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas y a la seguridad social del señor José Álvaro Pinto.
Argumentó que según el artículo 75 del decreto 806 de 1998, una vez termina el vínculo laboral, o el trabajador independiente pierde su capacidad de pago, tanto el cotizante principal como sus beneficiarios cuentan con todos los servicios del POS hasta por 30 días más, contados a partir de la fecha de desafiliación. Por tal motivo la EPS debe cancelar el valor total de la hospitalización.
Sin embargo, la EPS Sura impugnó el fallo de primera instancia y solicitó que fuera revocado para en su lugar negar el amparo. Después de reiterar los argumentos expuestos en la contestación de la demanda, señaló que el artículo 75 del decreto 806 de 1998 no es aplicable en este caso, pues la norma estipula que para ser beneficiario del periodo de 30 días de protección es necesario que la desafiliación al sistema esté causada en la terminación del vínculo laboral del cotizante, pero en ese caso, el señor José Álvaro Pinto fue desafiliado por solicitud de su hijo Jhon Alexander Pinto Martínez, quien continuó cotizando al sistema y recibiendo cubrimiento de la EPS.
Ante este nuevo panorama el Juzgado Primero Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá, emitió una segunda sentencia, en la que revoca el primer dictamen, afirmado que en tal como lo expresa la EPS Sura, los 30 días de protección solo se pueden beneficiar si el accionante haya terminado el vínculo laboral, y el benefactor seguía pagando cumplidamente los aportes en salud de los meses subsiguientes, denotando que seguía empleado.
El caso tuvo que ser revisado por la Sala de Selección número Cuatro, mediante Auto del 16 de abril de 2015, por la Corte Constitucional, el cual determino que a pesar que el usuario se encontraba desafiliado, ante cualquier eventualidad debe primar la salud del paciente por encima de los intereses económicos, además de que Sura debió haber informado la eventualidad a la Clínica prestadora de salud.
Por tal motivo la EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A., tendrá que cancelar a la Clínica Universidad de la Sabana, el valor correspondiente a los dos primeros días de hospitalización del señor Pinto en dicha entidad.
