A propósito de la Ley del Plan Nacional de Desarrollo 1753 de 2015 hay mucho que decir. Mucho que decir sobre su sentido, sobre la forma en que el Ejecutivo, argumentando un mandato popular, modifica cuanta norma le parezca, eludiendo en la práctica el debate democrático y el análisis técnico que significa el paso por el congreso. Asumimos que, aunque en la práctica cotidiana los dos brillan por su ausencia, es el sentido de su existencia. Se dirá que la Ley del Plan es aprobada por el Congreso. Baste decir que se trata de una pantomima y que dudamos que el 20% de los congresistas la hayan leído en su totalidad.
Hay mucho que decir también sobre su carácter tecnocrático, en el que cada sector y cada institución tiene su propia norma, y que hace que el ciudadano no pueda ni siquiera entender ni la intención ni el sentido de todos los artículos. En más de un caso ni siquiera entenderá que dice el artículo. Incluso leyendo el contenido de temas sobre los cuales tenga conocimiento.
Sobre los artículos que tocan al sector salud también habría mucho que preguntar y mucho que decir. Solamente quisiéramos hacer referencia a los artículos 66, 67 y 68 para dejar otros temas para posteriores reflexiones.
Estos 3 artículos implican una profunda reforma administrativa y financiera al SGSSS. A quienes participamos desde las épocas del rechazo ciudadano a la emergencia social, nos deja un muy mal sabor el observar que las reformas al sector que fueran objeto del más intenso y profundo debate nacional, desembocaron en un pupitrazo. Pupitrazo que zanjó, sin debate y en negociaciones entre el Ministerio de Salud y otras instituciones del gobierno más que con los propios congresistas, los más de 1000 debates, eventos, foros, talleres y seminarios a los que, yo como muchos otros ciudadanos asistimos para tratar de entender y de influenciar el rumbo del SGSSS. Poquita democracia nos va quedando.
Al tratar de entender estos 3 artículos y sus potenciales implicaciones (lo que ya es un reto por la terminología novedosa y las referencias legales) quisiéramos presentar dos preocupaciones. La primera es que queda una fuerte sensación de que, a pesar del espíritu descentralizador de la Constitución de 1991, el sector regresa a un centralismo que haría palidecer al Sistema Nacional de Salud de los años 60. Probablemente contrario a la Constitución.
Nos referimos a la entidad que se crea en el artículo 66 denominada la “administradora de los recursos del SGSSS”. Aunque tiene mucho sabor a Salud Mía, la propuesta de reforma del Ministerio de los últimos meses se diferencia de ella en que deja el recaudo en las EPS. Una de las propuestas en las que, como tantas veces, pareciera haber triunfado la capacidad de influencia. La ley del más fuerte. El lobby.
Oxfam, en el reporte sobre pobreza y desigualdad en el mundo de 2014, que tituló “Gobernar para las élites” muestra un análisis de cómo, de manera creciente, los gobiernos legislan para quienes más tienen poder y más tienen dinero. Más de una vez hemos insistido en buscar mecanismos de controlar el poder del lobby. No se pudo. No pudo el propio Ministerio.
La entidad que se crea debe responder, así lo dice el artículo en mención, a dos de los problemas del SGSSS. El flujo de recursos y los controles. Cada quien es libre de elegir cuáles son los problemas prioritarios del sistema. El gobierno escogió esos dos. Y pretende resolverlos mediante la centralización en una gran entidad administradora lo que significa que, de todas las posibles causas del mal flujo de recursos y de la pobreza de los controles, los culpables fueron los departamentos y los municipios.
Esta entidad centralizará todos los recaudos y pagará directamente todas las atenciones y a todos los proveedores. Los departamentos y municipios deberán consolarse con tener cuentas especiales (sin situación de fondos) desde las cuales se harán los giros directos. Una de las razones de la reforma al Sistema de Salud en 1993 fue que el sector público era un muy mal administrador, por lento, burocrático y por corrupto. La masiva irrupción del sector privado ha mostrado en los más de 20 años de operación, que éste último es mucho más lento, burocrático y corrupto. ¿Estamos volviendo a comprar el sofá que habíamos vendido?
Una reflexión adicional. La nueva entidad será manejada por una junta en la que participarán el ministerio de Salud, Hacienda, DNP y un representante de los gobernadores y otros de los alcaldes. No solamente hay un desequilibrio centralista. Se hará lo que diga el Ministerio de Hacienda y secunde el DNP. El DNP siempre secunda a Hacienda. Alguien debería revisar con detalle el papel de Hacienda y DNP en el manejo de la salud de los últimos 30 años. Nos limitaremos a enumerar ejemplos de la larga e inaceptable lista de incumplimientos, errores e inconsistencias de los que el sector de la salud se ha beneficiado.
Empecemos por recordar que Hacienda nunca cumplió su obligación legal de aportar a la financiación tripartita del Instituto de Seguros Sociales como tampoco cumplió la del Pari passu de la Ley 100. Los recursos de destinación específica del FOSYGA fueron invertidos en títulos del tesoro nacional hasta que algún ciudadano bien informado, que prefirió no confiar en sus autoridades fiscales, presentó una demanda. Fueron Hacienda y DNP quienes obligaron al ISS a adquirir el banco Central Hipotecario para desgracia de las dos instituciones. La conversión de los hospitales, otrora instituciones responsables de la salud de una población en una región, en ESESs, una de los más brillantes aportes de los “activistas” de la substitución de los subsidios de la oferta por los subsidios a la demanda. La fallida reforma de la Ley 1438 bajo la tristemente célebre administración de la salud por el DNP en el grupo que liderara Mauricio Santamaría. La otra reforma a la salud, mejor conocida como reforma tributaria que cambió los aportes patronales (que no los de los trabajadores) por el CREE y que, vaya sorpresa, no cumplió con los cálculos esperados.
Algún día deberían rendir cuentas……..Algún día deberían ser expulsados de cualquier reunión en la que se tomen decisiones sobre salud.
No podemos dejar de mencionar como, en un golpe de gracia, la ley “legaliza” el cobro de copagos para las intervenciones y medicamentos No POS.
El otro comentario que amerita una reflexión es la manera sistemática en que se privilegian los recursos destinados al aseguramiento. En los debates, foros y seminarios, el asunto central ha sido el contraste entre modelos centrados en el aseguramiento y modelos centrados en opciones distintas, generalmente la prestación de servicios por el Estado. No queda ninguna duda. La ley, el Gobierno, Hacienda y el DNP toman partido por el aseguramiento. Así la evidencia muestre que su operación en la mitad del territorio nacional ha sido ineficiencia y corrupción.
Hace unas semanas estuvieron de visita funcionarios de la administración de la salud de Alemania, contando sus experiencias en el manejo de la salud y de los precios de los medicamentos. Muchos nos sorprendimos de la cercanía entre nuestro sistema de salud y el alemán. Hasta que alguien preguntó si allá le pagaban primero a los aseguradores y le demoraban los pagos a los médicos, el personal de salud y las IPS. El interrogado no entendió la pregunta. ¿Cómo podría ser posible que un gobierno cohonestara con tan aberrante situación?
Tal vez Hacienda y el DNP encuentren el lenguaje apropiado para explicarlo.
