“En el mundo entre el 10 y el 11% de la población tiene problemas mentales. Somos el segundo país después de Irak, en tener personas desplazadas y víctimas”.
Esto afirmó en diálogo sostenido con Opinión y Salud, el doctor Fernando Ramírez Campos, asesor en distintos niveles del Gobierno nacional y distrital, en el diseño e implementación de políticas públicas en el sector de la salud y actual subdirector de la subdirección de Enfermedades no Transmisibles del Ministerio de Salud y Protección Social.
El doctor Ramírez, así como la doctora Nubia Esperanza Bautista, médica especialista en psiquiatría y actual coordinadora del Grupo de Gestión Integrada para la Salud Mental del Ministerio de Salud, hicieron parte de una interesante emisión del programa de radio Opinión y Salud, la revista radial, que se emite por La Voz del Derecho.com y que es conducido por el abogado Juan Sebastián Carrillo.
Por considerarlo de mucho interés para nuestros lectores y a propósito de la relevancia que cada día tiene este importante tema en nuestro país, OyS, la revista digital, entrega a ustedes el contenido de esta charla de expertos.
Juan Sebastián Carrillo de Opinión y Salud: ¿Qué está haciendo el Gobierno en cuanto a la política de salud mental posconflicto dirigida no solo a las víctimas sino también a los victimarios por lo que también han sido actores de ella?
Fernando Ramírez Campos: “En el tema de retos hay mucho sobre qué trabajar, ya que hay un estigma doble y es que se asume que víctimas y victimarios son personas que tienen patologías mentales y que éstas son personas peligrosas o violentas y esto no es cierto, las personas que son víctimas o victimarios tienen ciertas patologías y problemas de relacionamiento, comportamiento y mucho dolor.
“Entonces lo primero es que las personas violentas hay que separarlas de las que tienen interés en temas de salud pública y de salud mental que aunque tienen elementos comunes no son equivalentes.
“Lo que debemos buscar es cómo incluirlas de manera acertada y propositiva para que sean parte de la esfera de lo emocional y de lo social, ya que uno y otro deben manejarse de manera independiente pero articulada, y tener claro el compromiso emocional, social y conflictivo de las personas que tienen algún compromiso en lo mental. Resignificar qué es ser víctima según el grado de compromisos mentales o trastornos, que cualquiera de nosotros puede tener.
“El otro gran reto está en desarrollar la institucionalidad para atender a estas personas, puesto que no solo tienen problemas de salud mental, existe la posibilidad de que tengan dengue, cáncer, leishmania, hipertensión u otras, por eso es importante que cuando se incorporen a la vida civil tengan los diagnósticos y tratamientos con suficiente anterioridad.
“El otro gran reto es lograr la integralidad de los servicios, que no solo sea tener un cupo para ser atendidos, sino, cómo logran insertarse en proyectos sociales, creando redes que les den la oportunidad de vincularse a proyectos productivos y a grupos sociales que los acojan, para que puedan también aportar. Vamos a encontrar gente que sabe de agricultura, de sociología, antropología, historia y otros saberes.
“El otro gran reto es que esa institucionalidad se exprese en lo territorial, tenemos una institucionalidad muy fuerte en lo nacional, pero la capacidad operativa, se debe expresar en los territorios, para que esto no sea un esfuerzo de unas pocas personas que agencien unos servicios puntuales, sino el cómo la institucionalidad rodea al sr. alcalde o al sr. Gobernador, para que tengan la posibilidad, de incorporar a la vida civil a esos más de 6 a 7 millones de víctimas y victimarios”.
O y S: ¿En cuanto a la transformación cultural de la no violencia, qué nos puede decir?
“En ese sentido es importante que puedan tener opciones de trabajo, garantías en cuanto a su seguridad, puesto que pasar la página no es fácil, entonces debemos crear unas condiciones no solo de protección sino para que las personas y las sociedades que tienen esa virtud o esa vocación para acoger a esas personas, también tengan beneficios
“El perdonar, el perdonarse, el olvidar, el dar las gracias, el buscar a esas personas, no se logra de un momento a otro, los acuerdos políticos son las primeras de cambio para lograrlo.
“Visto desde lo sectorial, tenemos a lo que se ha comprometido el Presidente, el sr. Ministro y el Viceministro, y es, cómo tener redes de servicios de salud en sitios donde es difícil llegar. Estamos hablando de áreas rurales y rurales dispersas”.
OyS: ¿Doctora Nubia, es suficiente el personal existente y la infraestructura actual para atender la problemática en cuanto a salud mental?
Nubia Esperanza Bautista: “Uno de los retos en materia de política pública en salud mental, se encuentra relacionado con la cualificación, con la distribución geográfica y cantidad de profesionales que tienen capacidad para resolver casos de salud mental”.
“Aquí hay que saber que los temas de salud mental, no son solo del psiquiatra o del psicólogo, primero porque somos pocos y estamos concentrados en las cuatro grandes ciudades, y las necesidades ahora en el posconflicto, van a estar en las zonas rurales, y rurales dispersas, por lo tanto tenemos que como sistema, pensar en otras posibilidades de apoyo a los profesionales que se encuentran allí, que son los médicos generales, las enfermeras y auxiliares de enfermería, ocasionalmente hay psicólogos de primer nivel y trabajadores sociales.
“Para ello se ha hecho una alianza muy importante con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), para traer al país la experiencia de superación de brechas en salud mental.
“Uno de los componentes fundamentales de ésta estrategia es poder formar éstos profesionales que están en los equipos básicos de salud, para detectar y atender tempranamente los principales problemas y trastornos mentales.
“Hay otra precisión que es fundamental y que emana del reciente Estudio Nacional de Salud Mental. Hay un tema de salud mental positivo, que es el bienestar y la capacidad para relacionarse, para estar productivamente en una comunidad.
“En los problemas mentales hay una especie de área gris que es donde están la mayoría de los colombianos, ésta área gris es la que antecede a lo que conocemos como depresión, esquizofrenia o trastorno afectivo bipolar, así lo mostró el estudio de Salud Mental; por ejemplo, allí están el 45% de los niños, que pueden llegar a sentirse temerosos, no controlar esfínteres, no poder hablar o con problemas de aprendizaje.
“Entonces es muy importante saber que estos profesionales, no solo van a atender a la persona psicótica, afectada por depresión, o intentos suicidas, sino también a las personas con afectaciones por sufrimiento emocional, donde están las víctimas, y posiblemente algún grupo de los que se podrían llamar “victimarios”.
“Entonces el país se apresta a hacer una formación masiva en este sentido y para el 2016 esperamos tener entre 2500 y 3000 profesionales de estos equipos básicos de las zonas del país que expulsen más víctimas porque el conflicto ahí ha sido más activo.
“Otro componente importante es que hemos entendido que se le debe dar un enfoque psicosocial, esto lo hemos aprendido todos estos años por la atención a víctimas en procesos de reintegración. Hemos entendido el fenómeno de la guerra como un fenómeno social complejo, donde el dolor, la marginación, y una carencia de oportunidades muy importante, merecen atención acompañada de una comprensión de lo que significa la guerra y las secuelas que ha dejado”.
OyS. Colombia en general ha estado siempre en conflicto-posconflicto. Colonia y su posconflicto, guerra de los mil días y su posconflicto, Frente Nacional y su posconflicto y así hasta nuestros días. Hablando no solo del paciente sino también de la sociedad donde el paciente se desarrolla para que el contexto sea sano, vemos que el Gobierno está enfrentando y dirigiendo sus políticas a que la sociedad reciba éstas personas. ¿Qué políticas ha pensado el gobierno implementar frente a ésta situación tan importante en el tema de la paz?
Doctor Ramirez: “Estamos parcialmente de acuerdo con ese análisis”, hay que entender que éste movimiento armado tiene un origen político que evoluciona a un grupo al margen de la ley, y hoy tiene la connotación de ser un grupo políticamente activo, y estamos buscando como país, el que se reincorporen a la vida civil.
“Lo que se está buscando es tener un enfoque psicosocial, no solo en temas de salud mental sino en salud pública, que reciban la atención que busca reconstruir la posibilidad que ellos tengan un proyecto de vida en lo individual y lo familiar.
“A partir de la Encuesta de Salud Mental, estamos haciendo un trabajo muy importante no solo para mitigar el daño sino para recoger el otro perfil que son las personas que se desmovilizan a gran escala.
“Empezar a trabajar con los niños desde tempranas edades, sus habilidades y capacidades para el afrontamiento, la resiliencia, trabajar lo emocional, lo social y lo cognitivo desde su entorno, el espacio público, las universidades y otros, pues es desde allí donde tenemos una gran apuesta en gestión de riesgo en salud mental.
“Proteger la salud mental de los niños, nos preocupa muchísimo, los trastornos en el aprendizaje, lenguaje y matemáticas, que hablan de una merma en los desempeños potenciales de éstos niños, y el logro de lo que se ha planteado en la movilidad social, cómo salir de la pobreza, y cómo tener mejores capacidades de afrontamiento y demás.
“También llama mucho la atención el consumo cada vez más temprano del abuso del alcohol, la exposición a fenómenos de violencia que parten desde el mismo hogar, y de ahí en adelante encontramos una nueva forma de hacer gestión en el tema de salud mental donde los hospitales psiquiátricos, y los servicios de atención en salud mental, tienen un papel, cada vez más reducido.
“Lo que esperamos es que en prácticas familiares y sociales, se den mejores tácticas para proteger a esas personas desde muy corta edad, y no solamente nos preocupemos por vacunarlos, sino también hay que protegerlos contra el tema de violencia, y no es exclusivamente por la vía judicial sino que las prácticas familiares y sociales sean acogidas como un valor cultural importante”.
J.S.C, OyS. ¿Ante la atención a ese tipo de patologías, y la forma como son abordados desde las Psiquiatría y la psicología, se está tratando de cambiar la política de atención a esos pacientes actuales que también son fruto de la violencia que vive el país. Esto con base en la reglamentación de la ley 1616 que aún está pendiente, Dr. Ramirez, que nos puede decir?
Dr. Ramírez: “El artículo 65 del Plan Nacional de Desarrollo anunció lo que en su momento se llamó un Modelo de Atención Integral en salud y que hoy se llama Política integral de Atención en Salud; este nos define un reto y es cómo operar en zonas rurales y zonas dispersas, y hablar de una reforma para conservar el aseguramiento que tiene una ventajas enormes en términos de solidaridad y sostenibilidad.
“Reconocemos que tenemos problemas en la operación, entonces el ministro y el viceministro están liderando un proceso en el cual, echamos mano de otros instrumentos de política pública para tratar de llegar allí y tenemos el caso del Guainía donde por la vía de una nueva reglamentación se está pensando en la territoralización del aseguramiento.
“Se está buscando por convocatoria el llegar a esto, tener un tamaño interesante para que los administradores logren atender a unas poblaciones con un perfil muy claro en cuanto a territorio y en la necesidad de desarrollar otras formas de servicios portables, remotos y otros.
“Entonces se aterriza en varias cosas. La primera de ellas, es que se ha definido un conjunto de 16 grupos de riesgo los cuales tendrán uno a uno, matrices de intervención en las rutas de atención, unos que son síntesis de tecnología y los otros son procesos de atención.
“Todo esto que se encuentra ya en una etapa de culminación de diseño, tendrá que entrar en un proceso de adaptación y apropiación por parte de los territorios puesto que por ejemplo, en Nariño tenemos una parte que es montañosa, otra selvática, y otra costa.
“Entonces éste modelo que en teoría ya le pone la tarea a las administradoras, a los prestadores, a las superintendencias, al grupo del Ministerio, a la Comunidad y a las Entidades territoriales, también debe reconocer que no puede operar igual en todos lados por los tiempos de desplazamiento y la concentración de las personas que es diferente en cada una de ellas.
“Entramos así, en un proceso de adaptación y adopción por parte de los territorios a los cuales como Ministerio estamos dispuestos a acompañar, a propósito de los nuevos alcaldes y gobernadores.
“Varios foros sobre éste tema, nos han llevado a pensar en el tema de la habilitación de las redes de servicio, ya no solo en servicios individuales sino en Redes completas. El papel de los territorios frente a los administradores, donde es muy probable que sea el territorio el que supervise cómo se conforman las redes para garantizar la prestación de servicios.
“La Superintendencia teniendo un papel mucho más contundente, con herramientas de claridad para poder sancionar y encontrar las fallas del servicio, y una nueva forma de hacer vigilancia y control, que es la supervisión basada en riesgos que repiensa este tema donde no se establece una serie de cumplimientos formales, sino que es la operación la que es analizada.
“Por eso éste tema de las rutas, constituye un nuevo código para el país en cuanto a que ya se sabe qué es lo que cada quién debe hacer, y la experiencia más importante ha sido la ruta de cáncer infantil, hoy en día los oncólogos saben qué pueden hacer, por eso es prometedor hablar de modelo y rutas.
“En cuanto a la reglamentación de la ley, hay varios aspectos que tienen que ver con información, con políticas, con servicios, frente a éste tema hemos hecho desarrollos importantes, pero en la medida que hemos venido avanzando y han surgido nuevos retos como el propio Plan de desarrollo y la Ley Estatutaria es necesario ajustar algunas cosas, pero lo que se viene es una gran reforma desde lo funcional en temas como la habilitación y la vigilancia a las EPS.
“Estamos viendo que hay cambios importantes y vamos a migrar hacia un modelo de redes, que involucra de manera mucho más interesante a los territorios, con un sistema de vigilancia y control mucho más estricto, que está muy pendiente no solo de cumplir los formalismos para poder dar de alta, sino en la capacidad operativa y resultados.
“Finalmente queda algo muy importante para trabajar éstas reformas y son las formas de reconocimiento y pago que tienen que ver con rediseñar el que no existan incentivos a no atender a las personas o atenderlas mal, sino que por el contrario, el sistema reconozca a quienes hacen bien el esfuerzo porque también hay ejemplos de que se pueden hacer bien las cosas”.
OyS. Dra. Nubia Esperanza Bautista, como especialista en este tema. ¿En cuanto a la intervención a los diferentes grupos étnicos, cómo lograr una política adecuada y sana, para brindarles una buena asistencia en salud mental?
Doctora Bautista: “En la misma línea de desplegar un modelo de atención, que brinde mejores oportunidades para todos, hay distintos pilares estratégicos, uno es la atención primaria que es poder aumentar la capacidad de los equipos básicos y su capacidad resolutiva. Otro el tema de salud familiar y comunitaria, otro el de gestionar el riesgo y uno final que es el enfoque diferencial, por territorio.
“Es decir desplegar el sistema de acuerdo al tipo de población que es donde entra el tema étnico y el tema diferencial, para raizales por ejemplo o para comunidades indígenas.
“Desde hace tres años el Ministerio viene trabajando en el tema de salud pública en salud mental indígena, porque se han presentado en distintos focos fenómenos de suicidio, que superan las tasas nacionales, lo que lo hace preocupante y nos invita a actuar de una manera diferente, haciendo una referencia muy precisa al marco cosmológico y antropológico de creencias de cada uno de éstos grupos.
“Hemos aprendido que hay unas pautas muy generales para promover la salud mental en las comunidades indígenas que se pueden detectar tempranamente para poder llevarlos a los servicios de salud.
“Algo muy importante en el servicio de Salud mental indígena es promover sus prácticas ancestrales. Esto genera cohesión social, y bienestar emocional además de la promoción de la actividad física, la recreación, y respetar los saberes ancestrales.
“En el modelo de salud mental indígena, no podemos pensar que exista una ruta para todos, y que en todos los lugares se vaya a incrementar de la misma manera porque cada comunidad necesita procesos de concertación previos hay que hablar, negociar, concertar, para construir conjuntamente con ellos. Por eso hemos diseñado un lineamiento para la salud mental indígena, la prevención de la conducta suicida que está relacionada con determinantes sociales muy complejas, como la escasez de recursos naturales, o las aculturaciones debidas a las movilizaciones hacia las cabeceras urbanas.
“Lo más importante es generar una metodología de trabajo para que las entidades territoriales, con unas líneas generales que ya están establecidas, sepan cómo acercarse y construir con cada uno de ellos en su territorio. Este proceso ya se inició en tres comunidades, donde el tema de suicidio es preocupante. En Mitú, Vaupés, en Tierralta Córdoba, y en Alto Baudó en Chocó.
OyS. ¿Dr. Ramírez, qué podría usted añadir a este importante tema?
Doctor Ramírez: “Lo que hemos aprendido es que esa autodeterminación, no solo tiene que ver con los procesos terapéuticos, sino que los gobiernos de las comunidades se hagan cargo de su esquema general de salud de acuerdo con su cultura y cosmovisión.
“Como gobierno y Ministerio, estaremos muy atentos para que para que incluso el sistema de salud de cada pueblo esté de acuerdo con su autonomía, gobierno y territorio, que les de la oportunidad para que elijan cual es el acompañamiento que desde el nivel nacional o territorial desean, puesto que tenemos más de 100 pueblos indígenas en todo el país, o sea 100 formas diferentes de entender y atender la
OyS. ¿Para terminar doctor Ramírez y doctora Bautista, qué mensaje podemos dar a los lectores de Opinión y Salud en cuanto a qué podemos esperar los colombianos en materia de Salud Mental?
Doctor Ramírez: “De manera resumida es poner en marcha lo que nos ha tomado tiempo diseñar, hay unas reglamentaciones que van a apuntalar el modelo para que esto funcione particularmente en los temas de operación de servicios, vigilancia y control, pero también lo que decíamos anteriormente, no solo en la forma de entrenar los equipos en salud sino también a los territorios, para que hagan gestión en salud pública y salud mental.
“Aquí viene algo muy importante y es que creemos que la salud mental debe trabajarse en conjunto, en paquete con las demás enfermedades crónicas porque generalmente vienen aparejadas en algún tipo de patologías o factores de riesgo.
“Brindar atención alrededor de las personas y las familias donde es frecuente encontrar pacientes con problemas de obesidad, depresión y otras enfermedades que van muy de la mano como son la enfermedad cardiovascular, la salud bucal, visual, auditiva, pulmonar crónica, pues esto va acompañado de un compromiso emocional cognitivo social que es parte de la esfera de la salud mental y eso apunta a lo que nos ha señalado el Ministro y el Viceministro y es que hay que hay que centrar la atención alrededor de las personas, no de las patologías.
“En ese sentido, el país se apresta a trabajar el conjunto de las enfermedades crónicas y los paquetes tecnológicos como un todo, de manera que la asistencia técnica, la gestión y la medición de resultados se da sobre las enfermedades no transmisibles y en eso ganamos porque involucramos una experiencia muy rica que ha tenido el país de trabajo con comunidades, en donde también la salud mental gana en el tema de quitarle un poco el estigma y ganar capacidad de operación, porque el último reto es la escala en la velocidad con la que requerimos generar una capacidad de respuesta.
“En ese sentido los próximos dos años habrá un cambio sustancial de cómo se gestiona la salud pública y los resultados que vamos a medir en temas de salud mental y enfermedades crónicas.
OyS. ¿Doctora Nubia, qué podemos esperar?
Doctora Nubia : “Respecto a la política de salud mental esperamos que en lo que estamos trabajando a la par del desarrollo del modelo y entendiéndola no como una rueda suelta sino como una parte integral de la salud en general, es que dé respuesta a la Ley 1616 como una ley pensada con un enfoque de derechos humanos, de calidad de vida, y que ahora debe ser de construcción de paz necesariamente por su carácter participativo.
“Por eso a lo largo de este tiempo, tanto las asociaciones de usuarios como las organizaciones de la Sociedad civil y gremiales, han hecho parte del proceso de diseño y son ahora parte de la preparación para el despliegue territorial, porque una política y una ley que no se hacen operativas, pierden contundencia y a eso es algo que el país se apresta de la mano del modelo de atención, por lo tanto es un momento muy importante para desplegar la atención efectiva en salud mental”.
