Por: Alfredo Villadiego Lora
Consultor en Salud.
Las marchas, cacerolazos y otras formas de protestas que los colombianos hemos presenciado, es un mensaje claro al gobierno nacional de que en el país son muchas las acciones correctivas que deben implementarse; cada marchante podría tener sus propias razones para protestar y quizá las peticiones sean muy disímiles, pero hay descontento compartido por la inmensa mayoría, no de ahora, el tema viene desde tiempo atrás, sin que se den las respuestas requeridas. Uno de esos temas de inconformidad colectiva es de los servicios de salud ineficientes que a diario padecen los usuarios.
No se necesita mayor esfuerzo para medir la satisfacción de los usuarios del sistema de salud, basta con recurrir a dos reportes de entidades estatales, uno es el Informe de Tutelas 2018, publicado por la Defensoría del Pueblo, donde afirma que las tutelas en salud representaron el 34 por ciento del total de tutelas en el año anterior. Los usuarios interpusieron 207.734 tutelas invocando el derecho a la salud, lo que representa un incremento del 5 por ciento con relación a 2017.
En los últimos 14 años la tutela en salud se ha incrementado al 188%, si se compara con el resultado de 2004. Por su parte, la Superintendencia Nacional de Salud precisa que cerca de un millón de quejas, peticiones, quejas y reclamos presentadas por los usuarios para reclamar servicios de salud en el 2018 indica que sólo en el mes de octubre del presente año, 81.787 personas recurrieron a la Supersalud a interponer queja o reclamo por las fallas en el servicio de salud; el 81 por ciento de las personas reclaman por no poder acceder al servicio de salud que requieren.
La protección de los usuarios es uno de los principios de la Ley 100, luego es claro que el sistema de salud no marcha bien si los pacientes deben recurrir a los jueces de la República y las entidades de control para ser atendidos.
Mas allá del aseguramiento en salud formal, el efectivo acceso a salud se garantiza con la disposición de la red de prestadores de servicios en los lugares donde lo requiera el afiliado, ésta es quizá la mayor barrera que imponen las EPS, al no contratar los servicios en sitios de fácil acceso para los usuarios. En zonas rurales o dispersas, no podría garantizarse el derecho a la salud, sin una red de hospitales públicos que brinde atención básica a la población campesina.
La garantía de acceso efectivo a la salud en zonas rurales, tema para la agenda de discusión
La debilidad que mayormente sienten los usuarios de la salud, es la carencia de médicos especialistas, a pesar que la norma legal indica que la cita de Medicina Especializada debe asignarse dentro de los 5 días siguientes; la disponibilidad de recurso humano especializado lo hace imposible. Según el Observatorio de Recursos Humano del Ministerio de Salud, Colombia, en comparación con los países de la OCDE tiene una baja proporción de médicos especialistas respecto del total de profesionales en medicina. Mientras que, en estos países, cerca del 61,6% son médicos especialistas en el país esta cifra se acerca al 23,1%.
Otro de los problemas es la distribución interna del recurso humano, hay una marcada concentración en los centros urbanos. En Bogotá la densidad del personal sanitario es de 65 por cada 10 mil habitantes, en departamentos como Chocó, Vichada y Vaupés es de alrededor de 6 por cada 10 mil habitantes.
Aunque el Presidente de la República se esfuerce por explicar los alcances de la Ley de Punto Final que inyectará 6 billones de pesos para pagos de servicios y tecnologías NO POS, que sin lugar a dudas, mejora el flujo de recursos dicha medida no es suficiente para la sostenibilidad financiera del sector, en tanto persisten cuantiosas deudas corrientes entre las EPS y los prestadores de servicios de salud, rubros que seguirán en aumento mientras las aseguradoras en salud presenten resultados financieros deficitarios, acumulando pérdidas, ejecutando la Unidad de Pago por Capitación por encima del 90 o 92%. Se suman las deudas de las EPS liquidadas, por las que nadie responde.
Sigue pendiente el saneamiento de deudas corrientes entre las EPS y los prestadores de servicios de salud y las EPS liquidadas.
En la concepción teórica, desde 1.993 se inició la implementación de un modelo de salud denominado Pluralismo Estructurado, caracterizado por la participación de múltiples agentes, interdependientes entre sí, con mecanismos de financiación consistentes, roles delimitados entre aseguradores y prestadores de servicios de salud y una capacidad institucional robusta, todo bajo la dirección del Estado.
El modelo atribuye al Estado la función de modular el sistema, es decir establecer las reglas y la institucionalidad sobre las cuales cada actor o agente desempeña su labor, pero, si en algo falla el modelo, es en la carencia de reglas claras y la poca capacidad institucional para generar mayores beneficios a los usuarios. Siempre se ha dicho que tenemos un modelo de aseguramiento en salud, pero en teoría, los seguros no funcionan sin prevención, las acciones de prevención de la enfermedad y promoción de la salud distan de ser la prioridad en nuestro sistema de salud; más bien hemos enfatizado en un esquema de pago por atención de enfermos.
Sólo hasta ahora, las EPS dan cuenta de la implementación de programas de gestión del riesgo. Los documentos del Ministerio de Salud sobre Política de Gestión del Riesgo en Salud son recientes; quizá muy pocas Entidades Promotoras de Salud apliquen procesos sistemáticos para identificación del riesgo de los afiliados y otro número muy escaso, hace intervención y seguimiento al riesgo en salud de los afiliados.
He aquí un tema a revisar; el papel de las EPS como gestoras del riesgo en salud o simples intermediarias en el pago de la atención de enfermos, sin agregarle valor en la relación del paciente con el sistema de salud.
Muestra de las reglas poco claras del sistema de salud, es que no tenemos un esquema de aseguramiento unificado, más bien tenemos dos; un modelo de aseguramiento para el Régimen Contributivo y Subsidiado y otro de aseguramiento social para los servicios no contenidos en el Plan de Beneficios en Salud, este último con servicios ilimitado, con reembolso de servicios comprado a precios influenciados por los monopolios de la industria farmacéutica. Para este último esquema de lo NO POS, desde el año 2008, la Corte Constitucional, a través de la Sentencia T 760, impartió órdenes al gobierno nacional para que estableciera mecanismos para la dispensación y control de los servicios y tecnologías NO POS.
La Procuraduría, en un informe reciente, identificó que, en 2018, 12 medicamentos representaron recobros a la ADRES por cerca de $200 mil millones de pesos, que, de haber estado regulados, le habrían significado al Estado un ahorro por cerca de $42 mil millones.
El Ministerio público encontró, que en el primer trimestre de 2019 diferentes IPS vendieron medicamentos, particularmente a Entidades Promotoras de Salud, en los canales institucional y comercial, superando los precios hasta en 865%.
Adicionalmente, el órgano de control alertó sobre entidades que aplicaron incrementos por encima del Índice de Precios al Consumidor (IPC), que sobrepasaron el 700.000%.
Aunque se pague la deuda de lo NO POS, el problema continuará en la medida en que no se cuente con procesos actuariales para determinar el valor de la Unidad de pago por Capitación y la evaluación de nuevas tecnologías que deban incorporarse en los planes de beneficios o excluirse de los mismos.
Ante la crisis del sistema de salud, las propuestas del gobierno se orientan a la centralización de los procesos como el financiamiento, gestión de la base de datos de afiliados, pago a los prestadores de servicios de salud. Estas respuestas a los desajustes en la operación del sistema de salud pueden generar respaldo popular, en la medida que se planteen como objetivo; el luchar contra la corrupción, pero ello no garantiza la satisfacción de los usuarios, en tanto no se atienda la calidad y el acceso efectivo a la atención sanitaria.
