El pasado primero de marzo, Sandra despertó con un ardor en su garganta y congestión nasal. Lo primero que pensó fue: “tengo que dejar de fumar”. Acto seguido se aplicó una cucharada de miel de abeja con limón y cebolla. Pasadas algunas horas, su garganta aún ardía, pero menos; sin embargo la rinitis no paraba.
Como por instinto decidió llamar a su familiar médico anestesiólogo, quien de inmediato le advirtió que podía ser Covid-19, lo cual dudó pues dada su condición de fumadora había sido muy cuidadosa con los cuidados de protección y limpieza pese a que vivía sola. Con todo y duda, se apresuró a comprar vitamina C, Ivermectina, vick vaporud y decidió esperar a ver si aparecía un nuevo síntoma. Su familiar también le recomendó practicarse la prueba.
La mañana siguiente, sin ningún otro síntoma, con la garganta ya sin molestias, acudió temprano a su EPS donde para su sorpresa le hicieron de manera inmediata la prueba de PCR pues había un profesional de la salud dispuesta única y exclusivamente para esa atención.
Al regresar a su casa lo que hizo fue comentar a su vecina la situación, pues había mantenido comunicación con ella recientemente y procedió a encerrarse.
Los resultados de la prueba le llegaron el lunes de la siguiente semana, era negativa para Covid-19, con lo cual retomó sus actividades normales.
Para su fortuna solo había padecido una rinitis como consecuencia de un resfriado y las fuertes brisas que por estos días golpean a esta ciudad caribeña.
Hasta ahí la historia no pareciera mostrar nada distinto a lo esperado. Pero Sandra siempre se ha preguntado desde que empezó la pandemia del coronavirus, por qué nunca la han contactado de su EPS para preguntar su estado de salud, dada su condición de fumadora, que no es reciente.
También en varias ocasiones le asalta la duda sobre por qué, si ya ajustó los 53 años, nunca ha recibido una comunicación de su aseguradora en salud para invitarla a hacerse un examen de osteoporosis o siquiera recomendarle una visita al ginecólogo para darle indicaciones sobre cómo debe enfrentar la menopausia.
Seguramente las inquietudes de Sandra son las mismas de miles de mujeres colombianas, que desafortunadamente acuden a una consulta médica, a veces ya con un cuadro severo de artrosis o en el peor de los casos un cáncer de cervix, o cualquier otra enfermedad capaz de ser evitada por estrategias de prevención y de modificación de factores de riesgo.
¿Cuántas mujeres en el país habrían podido salvar sus vidas si un cáncer mamario se les hubiera detectado en estadio primario con una ecografía o mamografía? ¿Cuántas personas habrían sobrevivido a un infarto, si hubiesen sabido mucho tiempo antes que eran hipertensos? ¿Cuántas mujeres no habrían quedado en una silla de ruedas después de una fractura, si les hubiesen diagnosticado a tiempo una osteoporosis? Todas esas preguntas tienen una respuesta similar relacionada con la escasa prevención que las aseguradoras le han hecho a todas estas patologías evitables con una adecuada un buen diagnóstico y un tratamiento pertinente.
El cuidado de la salud es una responsabilidad en primer lugar de cada individuo, sin lugar a equívocos. Es menester que cada persona haga lo posible por mantenerse sano. Cierto. Pero, contar con un sistema de salud que impulse ese autocuidado, que genere el deseo de bienestar en las personas es tan importante como el mismo autocuidado.
Mantener una población más sana que enferma y lo han repetido hasta la saciedad médicos, científicos, sicólogos y encumbrados de otras tantas disciplinas, no solo genera un mayor desarrollo y bienestar colectivo, sino millonarios ahorros a los estados.
Gestión del riesgo en el papel
Cuando se promulgó la Ley 100 en 1993 se denominó a las aseguradoras en salud, Entidades Promotoras de Salud (EPS), precisamente porque su función básica debía estar orientada a la promoción y la prevención de las enfermedades.
Y así para esa época se hablara más de prevención que de gestión del riesgo, lo cierto es que a medida que pasaron los años, y aumentó la cobertura de aseguramiento en el país, las EPS centraron su esfuerzo en la gestión, pero para conseguir más afiliados que les representaban más ingresos por el pago de la Unidad por Capitación, es decir, el aseguramiento en salud que el Estado colombiano paga por cada usuario del sistema.
La atención primaria se volvió más primaria y los llamativos avances tecnológicos, terapéuticos y medicinales que comenzaron a ser descubiertos de la mano de la ciencia, para curar o tratar enfermedades que iban en aumento, despertaron el mayor interés tanto de EPS, como de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), que vieron una excelente oportunidad de negocio en el plano curativo, abandonando, quizás a propósito, o por simple descuido o por no ser tan rentable, aquello de la prevención.
El panorama no podía ser más prometedor: nuevas tecnologías, tratamientos y equipos diagnósticos los cuales demandaban grandes inversiones, sumado a una cobertura casi universal de la población colombiana y el cambio en las reglas de juego en la contratación del personal sanitario. Todo servido como en bandeja de plata.
El problema es que mientras a las EPS e IPS parecía irles mejor, no ocurrió lo mismo con la población que debían atender. Las quejas por mala atención fueron en aumento, miles de tutelas así lo corroboran. Los desequilibrios económicos, la poca o ninguna gestión del riesgo en salud, y la cuestionada gestión del riesgo financiero, comenzaron a diezmar la capacidad resolutiva tanto de aseguradores como prestadores, que vieron desbordada su responsabilidad de atención ante la cantidad de afiliados.
Llegada la primera década del 2000 los problemas se agudizaron. Varios hospitales fueron liquidados en ese entonces y se abrió la puerta a la tercerización para la contratación del personal sanitario. Los indicadores de muertes maternas o de menores de 5 años, por distintas causas, dejaron al descubierto una profunda crisis del sistema de salud. Había fracasado no solo la prevención, la gestión del riesgo en salud, sino la del riesgo financiero.
De nada valió que el Estado reconociera a las EPS millonarios recursos a través de dos UPC. Una destinada a la promoción y prevención y otra para atención de la enfermedad, pues lo que hacen en su gran mayoría tales Promotoras de la Salud es gastar más en la cura que en evitar la aparición de enfermedades que son prevenibles y en ocasiones muy frecuentes, permitir que ocurran muertes también evitables.
Este panorama estuvo alimentado además por niveles de corrupción insospechados y la intromisión de grupos ilegales, en particular de las Autodefensas en el manejo de la prestación de los servicios de salud. Investigaciones adelantadas por diversos analistas y estudiosos del tema confirman que, en algunas regiones, los grupos paramilitares controlaban y básicamente gestionaban los presupuestos del régimen subsidiado, con lo cual convirtieron parte del sistema de salud en otro espacio del llamado “clientelismo armado, conforme lo admitió hasta la propia Superintendencia Nacional de Salud.
Y si bien la Ley 100 surgió para que los privados gestionaran de mejor manera el mercado de las prestaciones de salud, el Estado tenía también una función importante en materia de regulación del complejo esquema de prestadores del servicio y aseguradoras. Pero con el paso del tiempo, se produjeron líneas de fractura que, junto con la ausencia de la necesaria supervisión y regulación del Gobierno, condujeron a la crisis del sistema.
Por eso, la llegada de la pandemia del Covid, ratificó la historia de una fallida estrategia de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, que a lo largo de los años ha permitido que ocurra la muerte de millones de colombianos que no debieron fallecer si se hubiera realizado de la debida forma la ejecución de los millonarios recursos financieros que reciben las EPS para prevenir, diagnosticar oportunamente, tratar adecuadamente y dar la rehabilitación cuando se requiere, en cumplimiento de su función aseguradora y como responsables de acuerdo con la normatividad vigente de la gestión del riesgo de la salud de los colombianos.
Mandamiento de la Corte Constitucional
La situación llegó a tal extremo que en julio de 2008 la Corte Constitucional emitió la sentencia T-760 en la cual, luego de un análisis estructural de la crisis en el acceso a la salud, impartió un conjunto de órdenes generales encaminadas a conjurar las fallas de regulación respecto a los planes de beneficios, la sostenibilidad financiera, el flujo de recursos de sistema, y la cobertura del mismo.
La Corte tuvo como punto de partida un enfoque de derechos y la insistencia en procesos participativos que legitimaran estos cambios. Asimismo, dicha intervención tuvo como objetivo impulsar la equidad, el adecuado funcionamiento del sistema y reducir la huida al litigio como último recurso para lograr el acceso a la salud.
Desde la institucionalidad, en diciembre de 2009, el gobierno de Álvaro Uribe (2002-2010) aprobó una declaración de emergencia social para el sistema de salud y, tras esa declaración, promulgó una serie de decretos que pretendían cumplir con parte de lo ordenado por la Corte. Luego el presidente Juan Manuel Santos (2011-2014) impulsó una reforma del sistema de salud, medidas para enfrentar escandalosos niveles de corrupción en el sistema y algunas decisiones dirigidas a controlar a las EPS y desarrollar un control de precios de medicamentos, buscando dar respuesta al mandato de la Corte Constitucional.
A partir de este mismo mandato de la Corte, organizaciones médicas, científicas y académicas, curiosamente sin el acompañamiento de las EPS, se empeñaron en hacer realidad el concepto de de la salud como un derecho y no un servicio, como se venía manejando desde antes de expedirse la Ley 100. Se hizo imperativo hacer valer los conceptos como que el derecho a la salud incluye prestar servicios y evitar daños (evitar daños no puede posponerse). Y que la prevención es parte integral de la política social del Estado y de los servicios a los que deben poder acceder los habitantes.
La presión y la ya insostenible situación obligó, a que el Gobierno promulgara la Ley 1438 de 2011 que por primera vez concibió el concepto de Gestión integral del Riesgo, para que las EPS asumieran el cuidado de poblaciones o de grupos de pacientes con determinadas enfermedades.
Infortunadamente, solo entonces fue que las EPS comenzaron a adoptar un sistema de gestión para cohortes de pacientes crónicos y de alto costo y para pacientes críticos, en donde se caracteriza y segmenta la población a riesgo y se inscribe a los pacientes en grupos de atención especial, caracterizada por la integralidad y continuidad y por el seguimiento mediante rutas con guías clínicas y pautas especiales de control.
Finalmente tras numerosas protestas, en el 2015, el Gobierno de Santos promulgó la Ley 1751 o Ley Estatutaria de Salud que incluyó en su Artículo 9° los Determinantes sociales de salud:
“Es deber del Estado adoptar políticas públicas dirigidas a lograr la reducción de las desigualdades de los determinantes sociales de la salud que incidan en el goce efectivo del derecho a la salud, promover el mejoramiento de la salud, prevenir la enfermedad y elevar el nivel de la calidad de vida. Estas políticas estarán ‘ orientadas principalmente al logro de la equidad en salud”.
Sin embargo, no abordó de manera puntual la gestión del riesgo en salud, aun cuando priorizó la prevención a la cura de las enfermedades.
De ahí surgieron conceptos como el Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS). El Ministerio de Salud en el año 2018, en cabeza del entonces ministro Alejandro Gaviria, señaló que “En las Entidades Promotoras de Salud, la Gestión Integral del Riesgo en Salud, se concreta en la identificación, evaluación, medición, tratamiento, seguimiento y monitoreo de los riesgos que comprometan la salud de la población afiliada, el funcionamiento de la entidad y su sostenibilidad en el sistema, a efecto de suministrar los servicios y tecnologías de salud de manera integral para promover la salud, prevenir, tratar, rehabilitar, paliar o curar la enfermedad”.
Y puntualizó que para conseguirlo era “necesario avanzar en la implementación del MIAS, soportado en los procesos, actividades, recursos humanos, físicos, tecnológicos y financieros de la entidad y en la gestión de los riesgos propios de la operación y el desarrollo de las actividades que las EPS deben realizar para cumplir con las funciones del aseguramiento en salud, tales como los riesgos financieros, los operacionales, los reputacionales y las fallas del mercado, teniendo en cuenta que los diferentes tipos de riesgos están interrelacionados e inciden en los resultados de la gestión del riesgo en salud de la población afiliada”.
Y el Gobierno determinó que con el nuevo modelo la gestión de riesgo no se circunscribe a limitar a las personas que padecen una enfermedad o condición, sino que abarcaría a toda la población, incluyendo a los sanos, para evitar que adquieran las patologías consideradas prioritarias.
Han pasado tres años desde que se comenzó a enfatizar sobre el tema, pero poco se ha avanzado.
La llegada del Covid
Con la irrupción de la pandemia del Covid-19 en el 2020, las consecuencias de estas tardías decisiones se reflejaron en cómo se abordó la atención de los afectados por el virus. Varios meses le tomó al sistema de salud, normalizar y dar acceso a las pruebas para detectar el Covid. La corrupción tampoco dejó de estar presente; tocó correr literalmente, para habilitar más laboratorios clínicos, más Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), más respiradores, la telemedicina, la actualización de bases de datos de pacientes más susceptibles al virus y la búsqueda activa de contagiados se volvió todo un desafío para los actores del sistema.
Pasados dos picos de la pandemia, con todo y sus inconvenientes, llegaron las vacunas después de un año de declarada la emergencia y con ellas el plan para su aplicación.
Nuevamente el Gobierno dejó en manos de las EPS, así como lo hizo con la realización de las pruebas, la responsabilidad de la aplicación de las dosis de los biológicos. Los resultados, saltan a la vista: demora en el proceso, listados de afiliados de las EPS desactualizados, una logística precaria centrada en ciudades capitales y falta de gobernanza.
En síntesis la deficitaria gestión del riesgo en salud que por años ha prevalecido en la prestación de los servicios, ha pasado factura a Colombia en esta pandemia. Desde hace meses el país no dejó de ubicarse entre los 12 países del mundo con más casos de coronavirus.
Hoy 12 de marzo ocupa el puesto 11 (2’290.539), y es el segundo con más casos en América Latina superado solo por Brasil (11.277.717). Así mismo se ubica en el puesto 12 de la lista de naciones con más muertos por el virus (60.858), detrás de Brasil (272.889) y México (193.142).
Cuando finalice esta crisis mundial de salud, lo que esperan muchos, es que haya dejado enseñanzas; pero sobre todo la claridad sobre la importancia de la prevención y la gestión del riesgo en salud.
Si Colombia asume con determinación implementar de manera real y efectiva este par de acciones, lo que pasará es que se mejorarán los indicadores de salud y con ellos, los financieros pues como dice el refrán “más vale prevenir que curar” y aplica para todo.
