La decisión de la Superintendencia Nacional de Salud, en cabeza de su delegada para la supervisión del riesgo, consistente en medida preventiva de Vigilancia Especial ordenada contra Medimas EPS S.A.S mediante resolución 005163 del 2017, se queda corta al conceder prórroga por un año y tan solo ordenar cambio de revisor fiscal a una entidad que ha incumplido casi que en su totalidad los requerimientos para su funcionamiento como gestora del aseguramiento salud.
La ley 1122 de 2007, que modifica el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en su artículo 14, consagra el aseguramiento en salud como la administración del riesgo financiero, gestión del riesgo en salud, articulación de los servicios de acceso y la calidad en la prestación de los servicios de salud, riesgo que ordena asumir a las entidades promotoras de salud, EPS.
Medimás, siendo una de éstas, debe adquirir en su funcionamiento las reglas de operación intransferibles establecidas en este articulado, situación que a la fecha ha venido incumpliendo de manera sistemática y que a pesar de lo evidente, la Superintendencia sigue tratándola benévolamente concediendo sanciones que consideramos menos gravosas a las merecidas por tal conducta.
Opinión y Salud referenció la noticia de la prórroga de la medida de vigilancia especial, que luego de estudiar y analizar con detenimiento (Resolución 004770 del 19 de abril del presente año) pasamos a detallar.
En ella tomamos uno a uno los avances de Medimás, sus proyecciones y los resultados esperados, que de acuerdo con el informe de revisoría fiscal, (que a propósito destacamos, se están revisando en la Supersalud) arrojan cifras negativas en los componentes: técnico-científico, financiero, administrativo y jurídico. Igualmente analizaremos la posición de Supersalud frente al tema.
Con ocasión a incumplimientos técnicos, la EPS Medimas se vio sancionada por la Supersalud con la medida preventiva de Vigilancia Especial por un periodo de seis meses, medida que ha sido renovada por un lapso mayor al parecer sin validar de manera radical los hallazgos encontrados en el desarrollo de la medida inicial.
Las entidades promotoras de salud manejan un estructura técnica de operatividad que se integra por los componentes: técnico científico, financiero, administrativo y jurídico; sobre estos se realiza la evaluación y seguimiento de los compromisos adquiridos con la intervención de la Superintendencia, la medida impuesta sobre Medimas requería de unos compromisos rigurosos para el mejoramiento de su función los cuales analizaremos de manera seguida clasificando en cada componente y realizando el respectivo análisis general.
Riesgo técnico-científico:
El análisis de los riesgos técnicos y científicos de la EPS parte de su posición en el mercado frente a los usuarios, Medimás EPS en el periodo de intervención de la Superintendencia con la medida especial, ha disminuido su número de afiliados al régimen contributivo en un 9.1%, no garantiza la cobertura de un 100% y presenta un subregistro de información reportada es decir, que su autoreporte de afiliados no corresponde al valor reportado en la Base Única de Afiliados (BDUA) siendo esta la base donde reportan los afiliados a salud de cualquiera de los regímenes del sistema de seguridad social.
Aunado a esto, su perfil de morbilidad aumenta y se expone a un riesgo operativo en cuanto gestión en salud por la inadecuada atención en el diagnóstico, signos, tratamientos, seguimientos y síntomas mal definidos.
Respecto del modelo de atención en salud presentada por la empresa en el marco del plan de reorganización institucional adelantado por la antigua Cafesalud EPS, se encuentran diferencias sustanciales en el componente conceptual y el desarrollo de sus componentes de operación, teniendo vacíos respecto de la identificación de las dependencias o áreas y sus funciones.
Riesgo financiero:
En este componente el análisis se vuelve más minucioso por los alarmantes hallazgos encontrados en el área financiera de Medimás.
Dentro de los compromisos pactados se evidencia falta de gestión para lograr la depuración de las partidas conciliatorias, situación que afecta la fiabilidad de la información reportada sobre el flujo de recursos. Las proyecciones financieras de Medimás garantizaban capital mínimo y solvencia económica en el mercado, los resultados muestran incumplimiento en las proyecciones financieras que sirvieron de base para la aprobación del Plan de Reorganización de la liquidada Cafesalud, es decir, la promesa de Medimás para subsistir en el mercado y no fallar como la antigua razón social, se ve incumplida en cuanto a que hoy la EPS no cuenta con capital mínimo, arroja proyecciones positivas son diferencias negativas y, matemáticamente un facto de la ecuación positivo no impedirá que al computarse con uno negativo este arroje resultados diferentes a los últimos.
A diciembre 31 de 2017 se registraron cuentas por cobrar de compañías relacionadas por valor superior a los 83 mil millones de pesos y cuentas por pagar por valor de 59 mil millones, que no pudieron ser confirmadas por la revisoría fiscal.
La diferencia abismal entre lo proyectado y lo ejecutado oscila en los -638.480 millones de pesos en gastos, y así como está, siguen siendo negativas todas las cifras de los análisis financieros realizados por Medimás en los últimos meses de intervención.
Su información contable reportada en la circular 030 de este año presenta inconsistencias con la circular 016 del año pasado, donde los saldos facturados en el periodo difieren completamente de las cuentas por pagar, es decir, las obligaciones adquiridas no corresponden a los pagos a realizar por la entidad, situación que pone en entredicho un buen manejo de los recursos de la salud administrados por esta empresa prestadora de salud.
Riesgo administrativo:
En términos de reservas técnicas la información que la entidad remite no es suficiente para verificar la adecuada implementación de la metodología para el cálculo empleado en la valoración, así, teniendo en cuenta que la verificación del cumplimiento del régimen de inversiones se realiza basado en el valor de las reservas técnicas sea que la entidad haya formulado su propia propuesta o hubiese adoptado la de la Supersalud, la entidad delegada para la supervisión de riesgos no dará concepto favorable respecto de una adecuada aplicación de la reseñada metodología y respecto del régimen de inversiones de Medimás, entendiéndose entonces que la entidad ha venido funcionando sin la correcta implementación de las reservas técnicas.
Riesgo jurídico:
En asuntos jurídicos Medimás EPS es de las entidades que mayor incidente de desacato ha recibido por no acatar los fallos judiciales en término legal correspondiente.
En los últimos 5 meses y a pesar de estar intervenida por la medida especial, ha recibido más de 4.362 órdenes judiciales de cumplimiento obligatorio y más de 2500 solicitudes del sistema de PQRS de las cuales solo reporta el 10%. Son casi 6000 tutelas las que han sido instauradas contra la entidad en el sistema POS y No POS.
Los incumplimientos a los términos contractuales de los acuerdos celebrados entre la entidad y terceros acreedores generan mora y mayores gastos para Medimás, el sistema de Garantía de la Calidad y el documento PAMEC no se ajusta a la normatividad vigente, quiere decir que la regulación normativa bajo la cual opera el sistema de calidad de Medimás es totalmente obsoleta.
Dentro de los 4612 acreedores de Medimás se encuentran terceros con objeto social diferente a la prestación de servicio de salud, a los cuales se les adeuda una suma considerable de miles de millones de pesos que la entidad reporta en saldo cero, como si hubiesen sido cubiertas estas obligaciones, indicando entonces que la entidad no ha realizado el proceso de depuración de cuentas en los diferentes reportes.
Es menester aclarar que la situación actual de Medimás pronostica un escenario desfavorable y en declive al incumplimiento con los compromisos adquiridos en la primera intervención de la Supersalud, dejando claro que la prórroga por un tiempo mayor al inicial, concedida por el ente vigilante es benévola con una entidad que presta el servicio de salud de mala calidad y no muestra solvencia económica en su funcionamiento ni compromiso formal de mejoramiento.
La misión corporativa de la Superintendencia Nacional de Salud es proteger los derechos de los usuarios mediante la inspección, vigilancia y control de las entidades prestadoras del servicio, pero con esta acción se muestra un poco indulgente con una entidad que técnica, jurídica y financieramente merece una sanción mayor a la recibida.
